编者按：施杞，江苏人，生于１９３７年。出身于中医世家，幼受庭训。１９６３年毕业于上海中医学院，曾师从中医伤科大家石筱山、石幼山。
从事中医骨伤科临床３０余年，曾任上海中医学院附属龙华医院骨伤科主任、教研室主任，上海市卫生局副局长。现任上海中医药大学校长、教授、主任医师、博士生导师。是上海市名中医、、全国中医骨伤科学会会长、上海市中医药学会会长、上海市中西医结合学会副会长等职。还被美国普士顿大学、新加坡中医学院、日本关西针灸大学、欧洲中医学院等国外院校聘为客座教授。
施氏长期从事骨伤科医疗、教学和科研工作，他崇尚易水学派，注重护养脾胃，较完整地继承了上海石氏伤科的学术经验。擅长治疗各类脑病和脊椎病，对脑外伤、脑瘤、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松及各类风湿痹证有较深入的研究。治疗颅脑损伤主张“瘀阻经络，从肝论治”，对伤科内损杂病多用“临证三辨，衷中参西”的方法；治骨折在分早、中、晚三期基础上，予以“摸、整、稳、运、治、调”六法；治脱位强调“一清、二巧、三稳定”的原则。多年来形成了“以气为主，以血为先，痰瘀同治，脾胃兼养，内（损）外（伤）兼顾，调治结合”的学术主张。发表论文６０余篇，主编了《中国骨伤科学》、《中国中医骨伤科百家方技精华》、《临床中医脑病学》、《现代中医药应用与研究大系》等１６部学术著作。先后主持承担了１０项国家及部、市级科研课题，其《痹证的实验模型和现代病理基础》获国家中医药管理局科技进步二等奖，上海市科技进步二等奖，《益气化瘀法治疗硬膜下血肿的临床和实验研究》获国家中医药科技进步二等奖。荣获国务院有突出贡献专家证书，享受政府特殊津贴。
是故形而上者谓之道，形而下者谓之器，化而裁之谓之变，推而行之谓之通，举而措诸天下之民谓之事业。
———《周易·系辞》
于仁厚处用心，于精深处用功。
———施杞
施杞，１９３７年生，江苏省人，出身于中医世家，自幼受家学熏陶，酷爱中医。１９５７年考入上海中医学院中医系。６年寒窗苦读，打下了扎实的中医基础。１９６３年７月以优异成绩毕业，遂被留任于上海中医学院附属龙华医院骨伤科工作。１９６３～１９６６年，施氏又以第五卷６７２优异的成绩完成了住院医师的学习训练，并且得到了著名中医伤科大家石筱山的师传，为以后的专业发展打下了良好的基础。１９６７～１９８２年期间，四次赴外院进修，先后在上海中医学院附属曙光医院骨伤科，上海第二医学院附属瑞金医院骨科进修；二次赴上海第一医学院附属华山医院神经外科进修，并获得了第八届全国脑外科医师进修班结业证书。８０年代初，经上海中医学院安排，正式拜石幼山教授为师，系统地学习了中医骨伤科理论和石氏伤科经验，并兼收并蓄，学习魏指薪、王子平等沪上伤科名家的伤科特长，成为中医伤科的新一代学科带头人。
施氏杏林从业３５年，曾先后担任上海中医药大学附属龙华医院骨伤科主任，教研室主任，上海市卫生局副局长，主管医学教育、科研及中医中药工作。他提倡中医药事业的发展应取“一体二翼”的大鹏战略，即坚持以继承２０００余年来所形成的中医药理论体系和丰富的临床经验为主体，以充分吸收中华民族优秀文化并积极引入现代科学技术包括现代医学为二翼，实现在继承中创新，推进中医药事业在新世纪的腾飞。
施氏在长期的医疗、教育、科研工作生涯中，逐渐形成了自己的学术思想和流派特点。他崇尚易水学派，注重护养脾胃，较完整地继承了石氏伤科的特色。临床上，他精于辨证，善于调治。在治疗颅脑损伤等外伤性疾病时，主张“瘀阻经络，从肝论治”；对于脊椎病等伤科内损病、杂病又多用“临证三辨，衷中参西”的方法。治疗骨折，在分早、中、后三期基础上，予以“摸、整、稳、运、治、调”六法；治疗脱位，他强调“一清、二巧、三稳定的”原则。他对李东垣内伤发热学说的研究有独到的心得，认为：火有虚实，治分补泻。伤损以后虚实夹杂，常有火热之象，如痰瘀互结，瘀而化火，此乃实火，治宜清化火热；如脾胃虚损，升降失调而致热象，此为虚火，治宜扶养正气。他认为：瘀久必兼水湿，常用益气、泻肺、逐瘀、峻下、渗湿、温阳六法。“以气为主，以血为先，痰瘀同治，脾胃并养，内（损）外（伤）兼顾，调治结合”的观点已成为其学术思想和临床经验的核心。
施杞擅长医治各类脑病和脊椎病，对脑外伤、脑瘤、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨折不愈合、骨质增生、骨质疏松及各类风湿痹证有较深入的研究。他先后发表论文６０余篇，主编《中国骨伤科学》、《中国中医骨伤科百家方技精华》、《临床中医脑病学》、《上海历代名医方技集成》、《现代中医药应用与研究大系》、《骨伤科学》等１６部学术著作。先后主持承担完成１０项国家及部、市级科研课题的研究任务，《痹证的实验模型和现代病理基础》获国家中医药管理局科技进步二等奖、上海市二等奖，《益气化瘀法治疗硬膜下血肿的临床和实验研究》获国家中医药科技进步二等奖。荣获国务院有突出贡献专家证书，享受政府特殊津贴。
施氏是博士生导师、教授、主任医师，上海市名中医，在数十年医疗、教学、科研工作中，强调临床乃医务之本，同时重视科研，辛勤培育英才。先后培养博士研究生８名，硕士研究生７名，带徒２名。学生们毕业后创业于国内外，皆有成就，桃李芬芳。他是上海市政协委员，现任上海中医药大学校长，兼任、全国中医骨伤科学会会长、上海市中医药学会会长、上海市中西医结合学会副会长、上海市科委中医药专业委员会主任、世界中医骨伤科联合会（筹）主席、国家中医药管理局专家委员会委员、国家科学技术委员会、国家中医药管理局科技评审委员、中国药典委员会委员，上海市新药评审委员会副主任，“九五”国家中医药科技攻关专家委员会委员等。先后访问１４个国家和地区，进行学术交流，被美国普士顿大学、新加坡中医学院、日本关西针灸大学、欧洲中医学院等国外院校聘为客座教授。
老猫 发表于 2009-7-3 11:28
第五卷６７３学术精华
一、崇尚易水学派，继承石氏伤科特色施氏崇尚易水学派，并成为其学术思想形成的重要来源。他师承石氏伤科，继承发展了石氏“以气为主，以血为先”的学术观点。
施氏临床立方用药，注重涵养脾胃，遵循“以胃气为本”之大法。他十分推崇薛己“治病求本，务滋化源”之说。后人云“化源即生化之源，人体后天生化之源，当属脾胃之元气，土为万物之母，非土不能生物，惟土旺则万物昌盛，人体诸脏方能得到滋养，生气才能盎然勃发”。这些论述深刻阐明了化源之理。张元素曰：“胃者，脾之腑也……人之根本。胃气壮则五脏六腑皆壮也。”并说：“五脏更相平也，一脏不平，所胜平之，此之谓也。”故云：“安谷则昌，绝谷则亡，水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所居。”又仲景云：“水入于经，其血乃成，谷入于胃，脉道乃行。”故血不可不养，卫不可不温，血温气和，营卫乃行。可见温养脾胃意义之重要。李东垣是易水学派的重要一家，他亦认为：脾胃是滋养元气的源泉，是精气升降的枢纽，内伤脾胃则百病由生。指出：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不滋之。”“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归胃，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为元者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”“地气者，人之脾胃也。脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者俱主生化之奉升浮，是知春生夏长皆从胃中出也。”又曰：“胃病则脾无所禀受，故亦从而病焉。”这正如《吴医汇讲》中阐述的“脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不夭札生民者”。薛己指出：“血生于脾，故云脾统血，凡血病当用甘苦之剂，以助阳气而生阴血”，“血虚者，多因脾气衰弱，不能生血，皆当调补脾胃之气。”他认为，脾是统血行气之经，脾胃是气血之本，气血之生化以中焦脾胃为源，生血必以调补脾胃之阳气为先，对于阴虚亏损之证，首重脾胃之气。临床上，施氏常用补中益气汤合六味地黄丸治愈因脾胃虚弱，又久而及肾，阴血不生之骨伤疾病，如股骨头缺血性坏死。某些病例，叠用活血化瘀、祛痰通络而不效，乃至施行血管移植手术未能治愈，运用调补脾肾之法而取得满意疗效，可谓是他实践易水学说的一个验证。
施氏临证，还十分重视气、血、痰、瘀的辨证。《素问·调经论》曰：“人之所生者，血与气耳。”并曰：“血气不和，百病乃变化而生。”石氏伤科“以气为主，以血为先”的理论思想正是基于此而生萌的。施氏提出伤损及气有虚实，当以气虚为主，治宜益气行气，补气养气之味中辅以行气消导之品，使益气而不滞。他擅用黄芪、党参，健脾胃以养气之源；亦常以附桂、鹿角，温肾以壮气之本。温补之中，亦不忘行气消导，配辅青陈皮、延胡索、软柴胡、炒枳壳之类，益气行气，通调一身之气机。临证论治，他常说：治伤必先治血，即使失血病人亦不忘活血。四物汤可补血活血，他根据不同证候及病位，随证变换，化裁运用古方，如血府逐瘀汤加减方、桃红四物汤加减方、补阳还五汤加减方等，其疗效卓著。临诊他循“痰瘀兼治”的原则，常在教学中引用《仁斋第五卷６７４直指》所论“气血平和，经络畅则痰散而无，气脉闭塞，脘窍凝滞，则痰聚而有。”他认为，痰为百病之源，五脏皆可有痰病，痰瘀每易互结，痰之所生亦责之脾胃。故治痰瘀亦以调脾胃为大法，于方中常配合运用半夏、南星、白附、僵蚕、葶苈子等祛痰散结，以大黄祛瘀涤腐，推陈致新。
二、精于辨证，善于调治施氏认为，辨证乃医治疾病之前提，亦是一项基本功，不可疏于研习。而调治则是中医治病必求其本的体现。他强调辨证仍当信守四诊八纲，善于将四诊所及参于八纲辨证，灵活应用，达到证因脉治，有条不紊。
关于望诊，他突出四点。其一，突出望“神”，神，即神气。《灵枢》曰：“神者，正气也。”“何者为神？岐伯曰：血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”《素问》中也曾曰：“得神者昌，失神者亡。”“天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺……五味入口，藏于肠胃……味有五道，以养五行，气和而生，津液相生，神乃自生。”“根于中者，命曰神机，神去则机息。”综上《内经》所云，神乃正气，由五谷化成，其功能是决定人的精神活动，调节全身和脏腑活动。施氏通过望神来观察人的精神状态和面色的变化，以此来判明人的健康与否及患病的轻重、预后等。其二，突出望全身与望局部相结合。望全身是根据伤科疾患的特点，分清外损内伤。外损起病急，多有痛苦状；内伤多虚象，中气不足。望局部是观察伤患处的肿胀、畸形、色变等。其三，突出望舌苔，舌质偏紫者，属血瘀；苔腻偏白者为寒湿，偏黄者为湿热；苔薄少津质红者属阴虚；舌胖边有齿痕属气虚等，这些在伤科临床均不乏实例。其四，注意望咽喉。
施氏认为咽喉能反映出疾病的虚实及正气的盛衰。实证时，咽喉多色红充血，如见喉壁糜烂而少痛者，多为痰瘀热毒化火；如见乳蛾肿大，痛而失音者，多为风热侵袭。虚证时，咽红色淡，如见喉壁滤泡遍布者，多为正气虚弱或胃气不足，如见干痛少津者，多为肾精匮乏。
闻诊要注意闻气味，尤以口气为重要，口气味较重，多属肝胃不和，湿热内蕴。重视听声音，是伤科临床中的基本技能。不仅通过听声音，善于辨别损伤部位和性质，是骨折抑或筋伤，还要善于闻其声知其病之轻重，体之盈亏。如筋之摩擦音，若为弹响声，多属急性筋膜滑囊炎症；局部筋结肿大疼痛，若为流砂声，局部肿痛，多为筋撕裂；若为捻发声，则多为肌筋膜炎。
问诊十问时，他尤其注意对二便、夜寐、胃纳等的询问。他认为这些反映了一个人的基本生活素质状况。便溏不臭者，多属脾虚失运，宜用资生丸培土健中；便溏而臭，且色较深者，是虚中夹实之证，多属脾胃虚弱，湿热内结，宜用参附败酱散加鸡内金、砂蔻仁，攻补消并用。施氏在总结多年来调治不寐证时说：失寐而呈热象火旺的病人，须分辨肝火、相火、心火。肝火者，多伴目涩口苦，头胀头痛，用龙胆泻肝汤主治；相火者，多伴心烦盗汗，头晕耳鸣，用知柏地黄丸治之；心火者，多伴口苦心烦，舌红脉数，用黄连阿胶汤（或交泰丸）为宜。
切诊中，施氏突出了摸伤患局部及脉诊。他常告诫学生：伤科临诊千万不能因为应诊病人多而疏漏伤患部和脉诊。手摸方能心会，熟练方可生巧。骨折、筋伤、内伤的临床诊断，离不开摸伤患部，这是中医伤科的基本功，也是常规检查。中医伤科区别于西医骨科而显示其特长之处，就在于整体调摄和辨证施治，而这些都离不开候脉，所以一个好的伤科医生，既要摸伤患部，也勿忽视脉诊。除了以三部九候之象辨五脏之变外，还注重左右脉象相互比较来辨脏腑、气血的羸弱。他说：气血调和，正气内守则脉象平和，过旺过虚均是病候，如寸关过旺则为邪第五卷６７５实，尺部过弱则为虚劳。他认为：痰瘀化火多呈滑数脉；痰瘀互结多呈弦滑脉；脾胃虚弱多呈细弱脉；气虚伏火上炎多呈滑数脉。失寐多梦脉弦滑，其脉候寸部过旺者，为心火旺，宜清心火；其关部过旺者，为肝火旺，宜泻肝火；而左右尺部均呈沉细，则为肾阴不足、心肾不交，宜养肾阴交心肾。
施氏指出：“治”，是治病，是治其标；“调”，是调正，调人之阴阳气血脏腑经络，是调其本。
正如《素问·至真要大论》篇中曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”《灵枢·邪客》篇中曰：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去邪。”故“调治”包括了扶正与祛邪两个方面，体现了中医的整体观。
施氏认为：调治的初级形式是治，即治标；而调治的高级形式是调，即调本。其基本思维逻辑是以“急则治其标，缓则治其本”的方针来确立的。临床上，就有了以“开路方”治“标”，“基本方”治“本”的调治方法。例如，损伤后急性期、脊柱骨折或其他脊柱病造成脊髓受压的病人，初诊时，多有内风阳亢、气机阻滞。肢体水肿，呈阳明经证或阳明腑实证的特点，“开路方”辨证而选用承气汤、葶苈大枣汤、甘遂散、犀角地黄汤、白虎汤等。待“标”证解除，再选用地黄饮子加减方或血府逐瘀汤加减方等“基本方”来调“本”。
调治，有快速调治与慢速调治。酌情掌握调治节律，也是调治成败的关键。该慢而快，欲速则不达；该快而慢，则贻误治愈时机。故疾病的早期宜快调治，中后期宜慢调治，如摒伤或肋间神经炎等致胸胁痛，早期重用清热解毒类药，利水消肿，达到迅速镇痛效果；后遗症期，则用柴胡疏肝散或金铃子散等疏肝理气，活血化瘀，逐渐瘀祛气行，通则不痛。故疾病初期治“标”阶段宜快调治，疾病后期调“本”阶段宜慢调治。“开路方”多属快调治，“基本方”多属慢调治。
施氏临床调治模式，是融传统中医理论、现代科学实验和长期临床经验为一体。其中，以多路分流，多极调治的方法最具代表性。骨折及外伤性软组织疾病初期，多夹有痰湿内阻，常用活血行气药合三仁汤，以杏仁、蔻仁、砂仁共起宣通化浊，使痰湿从上、中、下三焦分消；脊柱病的很多患者有便溏症状，用猪苓、茯苓以应《金匮》中利小便而实大便的方法；脊髓型颈椎病周身水肿的病人，以调气通髓汤加减，方中以葶苈子、大枣泻肺利水，黄柏、川牛膝利湿浊下行，川军泻下涤肠，从多路而解浊水。上述多路分流治法体现了辨证调治的灵活性。同样，施氏在临床应用多极调治方法时，也是活用多变。活血化瘀法中，有加益气药，从调气而治血瘀，如补阳还五汤加减方治脑外伤后遗症；有加疏肝药，从疏理而治血瘀，如血府逐瘀汤加减方治束胸感明显的脊髓型颈椎病；有加化痰药，从化痰而治血瘀，如用桃红四物汤合二陈汤加减方治胸胁挫伤。调治脊柱病，有从益气法、活血法、化痰法、清咽法，有从抑制炎症介质的方法，也有从抑制软骨细胞向成骨细胞演化，阻止骨化进程的方法等多极化调治。
基础科研对“辨证调治”亦具有指导意义。施氏在实验中证实了退变椎间盘中降解酶、炎症介质等释放的多少与椎间盘病变的病人临床症状的轻重成正比，为伴有痰火血瘀型颈椎病的新辨证类别的确立，提供了理论依据。对于这类患者，常运用云南白药、麝香保心丸、珠黄散合用的新治法，原因亦在于实验证明了麝香、珍珠粉、牛黄、白药等有抑制降解酶、炎症介质等释放的作用，促进退变椎间盘病变的炎症消退。临床使用，对该类型颈椎病患者的治愈率达９０％以上。
总括施氏调治学说，“治”偏于治标，“调”偏于治本。两者相辅相成，关联互补。临诊运用，常常寓治于调中，寓调于治中。施氏常用的调治方法可归纳为四大类：第一类，从病因而施调第五卷６７６治。其病因包括了外因———风、寒、暑、湿、燥、火之六淫；内因———喜、怒、忧、思、悲、惊、恐之七情；以及跌扑损伤之不内外因等。第二类，从六经辨证而施调治，如颈椎病，项背强，汗出恶风者，从太阳而治，桂枝加葛根汤主之；类风湿关节炎发作期，热结在里，关节红肿势盛，表里俱热，却时时恶风、口渴者，乃阳明证兼气阴亏虚，白虎加人参汤化裁而治。第三类，从三焦调治，如前例三仁汤从三焦而解湿浊。第四类，结合科研成果而施调治。其正如张景岳所说：“夫所谓调者，调其不调之谓。……邪气在表，散即调也；邪气在里，行即调也；实邪壅滞，泻即调也；虚羸困惫，补即调也；由是类推，则凡寒之、热之、温之、消之、升之、降之、抑之、举之……等皆调气之法也。”三、瘀阻经络，从肝论治外损内伤，气滞血瘀，阻于经络，从肝论治，也是施氏学术思想中一个重要的、推陈出新的调治原则和治疗方法。胡廷光在《伤科汇纂》中说：“《医宗金鉴》曰：凡跌打损伤坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主，盖肝主血也。故败血凝滞，从其所属，必归于肝。”施氏遵古训，以实践带动指导临床，为颅脑损伤等外伤后气滞血瘀、瘀阻经络的疾病探索和积累了从中医中药治疗为主的、有效的治疗经验。
脑于颅内，精髓汇聚，纯正无邪。人的十二经、十五络之气血皆会于此。施氏认为：颅脑损伤，初期瘀血内阻，精髓错杂，严重者蓄瘀攻心，内扰神明，致使精髓不通，气机逆乱，而出现昏厥血瘀气闭之证。若瘀血化热，则神昏而有高热、抽搐。如系开放性损伤，或伴有颅内出血，则表现为气血双脱的虚象。初期属轻伤者，多为气滞瘀阻，肝经不疏，肝气横逆，生火侮土而犯脾胃，导致升降失调，清阳不升，浊阴不降，而上蒙清窍。后期由于内伤日久，或失于调治，造成瘀血内蓄，气滞血瘀，导致脏腑虚损。这一阶段，往往虚实相兼。其虚有二：一是脾胃虚弱，运化无能，生化之源亏损，营卫失调，气血不能外荣，此为《素问·痹论》之谓“痹久入深，营卫之行涩，经络失疏”。二是肝肾不足，水不涵木，水火不济，导致心肝火旺，心肾不交或肾阳虚弱，火不归源，此便是张景岳所谓“瘀久有所留脏，病久致羸”。故初期气滞血瘀，阻于经络时，宜理气疏肝，活血化瘀，使脉络通畅，瘀祛血行；后期为瘀血未祛而又脏腑虚损的虚实夹杂期，则在调补脾肾的同时，不忘疏肝消导，使肝气调达，脾肾皆调，脏腑复健。故临床应诊用药，应始终围绕一个“肝”字。初期昏迷不醒时，血瘀气闭者，治以宣通开窍；痰热阻窍者，治以清热豁痰开窍；高热惊厥者，治以清热镇痉开窍；阳泄欲脱者，治以回阳救逆；孔窍出血者，治以活血止血。分别用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹（或神犀丹）、独参汤（或参附汤）、云南白药合三七粉（或仙鹤草汤），并灵活选加疏肝类药味。清醒后，再根据不同的临床表现，辨证分为肝胃不和、肝风内动、瘀阻经络等几类。症情重者，用藜洞丸（或夺命丹）。肝胃不和之头痛、恶心、呕吐等，宜升清降浊，用柴胡细辛汤加太乙紫金丹（或左金丸）；肝风内动之头痛、眩晕，伴肢体抽搐治宜平肝熄风，用天麻钩藤饮；瘀阻经络之头痛头晕，面目瘀紫青肿等，治宜化瘀疏经宣散，用柴胡加防风芎归汤。对诊断明确的颅内血肿，治宜益气化瘀、疏肝通络，用柴胡、细辛加补阳还五汤。损伤后期，脾胃虚弱，中气不足者，治宜补中益气，健脾和胃，并佐以疏肝和营，用补中益气汤加白芍等；肝肾亏损者，治宜滋肾平肝，用杞菊地黄丸（或左归丸）；如肝肾阴亏而致肝火上炎，宜清泻肝火，用龙胆泻肝汤合大补阴丸加减；如宿痰瘀阻肝经久而兼气血亏虚者宜逐瘀散结，疏肝第五卷６７７养血，用藜洞丸合十全大补汤加柴胡、枳壳等，肝气犯胃，恶心呕吐者，宜疏肝和胃，用左金丸；脾虚湿困者，宜健脾燥湿，佐以调达，用参苓白术散加柴胡等药。
综上所述，施氏继承和发展了前师“跌扑损伤，败血必归于肝”的观点，临床发挥更是独具匠心，对瘀阻经络不同阶段表现出肝火、肝热、肝郁、肝瘀、肝虚等证分别以泻、清、疏、解、化、补等法治之。治瘀以肝经药物为主，尤善用柴胡。如治头部内伤的柴胡细辛汤加减方；治颅内血肿后遗症的补阳还五汤加柴胡细辛汤方；治胸腹部内伤的复元活血汤与和营通气汤；治会阴内伤的柴胡桔梗汤；治脊髓型颈椎病的血府逐瘀汤等，诸方中均用柴胡。施氏常以前师学说启发学生：柴胡乃和解之药，能升能降，通肝胆之经，只要善于使用，上中下三部之病均宜入方，为医治内伤之要药。
《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其条达，而致和平。”施氏“瘀阻经络，从肝论治”的思想，以及在这一学术思想指导下的以中医中药治疗颅脑损伤的临床实践和成功经验，是《内经》中这一理论的充分体现和生动写照。
四、临证三辨，衷中参西施氏主张辨证与辨病、辨型相结合；宏观辨证与微观辨证相结合；辨证与基础实验、现代诊察手段相结合的原则。
证，是疾病处于一定阶段时病因、病位、疾病性质和正邪力量对比等各种因素的综合反映。
辨证是运用中医理论，通过望、闻、问、切四诊，详尽地了解临床症状和体征，通过去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼地综合分析，归纳总结而得出的结论。“辨证”是“论治”的前提，“论治”是“辨证”的目的。辨是为了治，是为了更好地、有效地治好病，辨出的证应力求准确。
在科学技术和现代医学飞速发展的今日，取之科技成果和现代医学成果为我所用，使中医的“辨证论治”更趋完善，也更能体现中医的整体观，使“治病求本”之“本”更能全面地被揭示。
施氏认为：辨病，是对局部病理状况的辨识；辨证，是对全身状况的辨识。两者的结合，使对疾病的认识和治疗更精确化，经常在辨证结合辨病的同时，还结合了辨该病的分型，即与辨型相结合。例如，在颈项强痛症中辨出颈椎病后，再根据症状的不同表现，分清该病种的分型，有颈型、神经根型、交感型、椎动脉型、脊髓型等，在此基础上，将其症状按中医的四诊八纲进行辨证，辨明中医的辨证分类，如椎动脉型颈椎病中有气血不足型、痰阻血瘀型、肝肾亏虚型等，而脊髓型颈椎病又有痉证和痿证之分。这样的结合辨证过程，使疾病从症、病、型、类逐个分辨清楚，对疾病的认识逐渐深化，治疗用药更有针对性，更能有的放矢，其疗效也更加显著。如分别用血府逐瘀汤加减方和地黄饮子加减方治疗脊髓型颈椎病痉证和痿证，其疗效与常规疗法相比，有显著的统计学差异。
施氏指出：辨证较之辨病更加精确，是因为辨证使得患病的机体由最适合于它的药物来治疗，使不良反应限制在最低限度，机体容易接受。“颈痛灵”治疗颈椎病的疗效是肯定的，但有的病人饮后即呕。且该药对病人所表现出来的千变万化的证候也非完全合适。临床上，我们能经常看到这样的实例。
对于宏观辨证与微观辨证的结合，辨证与基础实验、现代诊察手段相结合，施氏也是倍加推崇，并在临床上广泛地采用。就以诊治颈椎病为例，在颈椎病诊察过程中，他通过观察咽喉第五卷６７８部的红肿炎症情况，从其色、肿的状态程度，了解其属虚属实及炎症程度，来判断颈椎间盘中炎症介质、降解酶等释放的量，检测其颈椎病病变的程度、预后，制定相应的治疗方案。在治疗椎间盘病变的病人中，较高频度地使用了安宫牛黄丸、牛黄醒消丸、七厘散、麝香保心丸、珠黄散等，是因为他在科学实验中发现了该类药可通过缓解椎间盘炎症、水肿而达到利咽消肿、活血化瘀、调髓通督的目的。临床使用后，疗效确实优于其他治疗药物。在椎间盘突出症治疗中，在辨明其分型和辨证类别后，对于核磁共振摄片显示有单节椎间盘突出或脱出，造成脊髓受压者，往往加入石见穿、京三棱、蓬莪术等药味以活血通髓，减轻脊髓受压征象；对多节椎间盘膨隆造成周围组织炎性变者，引入麝香、牛黄、水牛角、琥珀粉等药物调髓通窍，缓解炎症；对椎间盘突出合并有黄韧带肥厚、后纵韧带钙化的病例，加入威灵仙、昆布、海藻、川芎等药以活血软坚，延缓韧带钙化。
施氏“临证三辨，衷中参西”的思想已成为其学术思想中一个很具时代特色的标志性部分。
老猫 发表于 2009-7-3 11:28
临证特色
一、外伤论治，强调明辨机理，巧用手法外伤一症，不论骨断、筋伤、脱位，施氏治之既遵历代前贤所论之法则，又有所发挥。临证倡导三期辨证，内外合治，主张辨病与辨证相结合；传统理论与现代医学相结合；因病因人制宜，多种中医药疗法相结合。在治疗方法上，坚持石氏伤科“以气为主，以血为先”的学术思想，做到手法、方药、针灸、导引等多种方法并行。外用手法以整筋骨之移位，内服方药以调节气血之虚实，辅以针灸、导引、敷药更使骨正筋柔，肿消痛减。
手法为治伤之首务，施氏强调医者须“明辨机理，巧用手法”，做到“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，“法之所施，使患者不知其苦”。所谓明辨机理，不仅要“知其体相，识其部位”，了解损伤局部的解剖结构，更应“明”损伤之性质、程度、特点，“明”患者体质之强弱虚实，“明”具体之整复方案。而后才能成竹在胸，巧用手法。
（一）摸、整、稳、运疗骨折此四法实为治疗骨折的四个基本步骤，具体体现了中医伤科学动静结合、筋骨并重、医患合作的治疗原则。
摸法：即手摸心会之意，为整骨前及整复过程中所采取的必要诊断方法。摸诊具有Ｘ线等现代诊断技术所不能取代的作用，尤其对不完全骨折、裂纹骨折、无移位骨折等而言，更是如此。施氏认为临证运用摸法，须细致、全面，细心体会指下感觉。
一为摸损伤局部，包括“摸形”、“摸痛”、摸异常活动与骨擦音、摸患肢之功能障碍等。摸形指仔细触摸损伤局部有无肿胀、畸形，有无“骨断骨碎、骨歪骨正”之症，确实了解骨折断端在体内之方位。摸痛指检查局部有无压痛、叩击痛，以准确判断骨折的部位与范围。如指下触及肢体有异常活动和骨擦音，则是诊断骨折的确切依据。
第五卷６７９一为摸相关部位，医者临证除了要摸诊损伤局部之外，亦要根据病情特点，触诊有关部位以判断是否伴发其他损伤。如尺骨上１／３骨折易合并桡骨头脱位。扭转暴力所致之胫骨下段骨折，有可能伴发腓骨上端骨折。只摸诊损伤明显之处，而无整体观念，势必造成漏诊失治而贻误病情。
一为摸比健侧肢体，比量其形态、长度、周径，藉此对伤侧作出明确诊断。
通过上述摸诊之法，掌握骨折局部的实际情况，并结合伤肢的Ｘ线征象，即可在头脑中形成骨折的立体概念，为骨折的整复作好充分准备。
整法：指整复移位骨折之法。各地医家所施均大同小异，总以正骨八法为纲，临床取效的关键在于合理巧妙地运用正骨八法。对临床上不需整复的骨折如青枝骨折、轻度成角骨折等，可不必强求复位，以免徒增损伤。
施氏强调整复前必须充分作好准备工作，制定详实的整复方案，争取一次成功。施术过程中要胆大心细、手法有序、运用巧力。具体整复过程中要做到以下几点：安神：即安定患者神志，消除患者的紧张情绪。以取得患者的配合，使手法得以顺利实施。
知体：即“知其体相”之意，指医者须在整骨前及整复过程中通过摸诊及其他诊断方法了解骨折的具体情况，才能准确施术。
松筋：指通过手法揉摩或适当的麻醉方法以消除疼痛，松解软组织的痉挛，为骨折的整复创造条件。
顺势与巧力：指顺应骨折移位的方向，巧施手法，使之顺利复位。
施氏临证施术之精妙，难于尽述，以下仅举几例，从中可见其疗伤手法之一斑。如治Ｃｏｌｌｅｓ骨折，善用折顶牵抖法。方法为：双手握腕，两拇指置骨折端，与助手作相对牵引，觉指下骨折断端分离有声，则骤然折顶，加大骨折成角，继之突施抖法，迅速使患腕掌屈尺偏，然后作夹板固定。即便为粉碎骨折者，运用此法亦可达到满意复位。对胸腰椎压缩骨折，常施急性复位法，使患者俯卧，两足吊起，徐徐悬空，加大脊柱背伸角度，于骨折部位轻轻按揉、缓慢压挤。此法运用得当，确有复位良效。单用手法难以复位者则借助器械以补手法之不足。如治疗成人股骨干骨折，常用持续骨骼牵引，辅以端挤提按手法，矫正侧方移位，然后以夹板固定。
稳：意指骨折复位后固定宜稳。夹板固定为施氏常用之外固定法。其所用外固定物要求符合骨折部位之外形，扎带要捆扎有力，不松不紧。实施固定后要定期复诊，防止夹板松懈。
并主张同时应用敷药，一者外用敷药可以消肿定痛、舒筋活络，二者可使夹板与肢体更加附贴，产生更加稳固的固定效果。但重度肿胀者宜慎用，骨折不稳定者宜两周后使用。复位后骨折位置难以维持者常用持续牵引固定，如股骨粗隆间骨折的胫骨结节牵引，胫腓骨双骨折的跟骨结节牵引等。
运：指骨折后的功能锻炼。现已被视为骨关节损伤的基本疗法之一。适当的功能锻炼，可流通气血、祛瘀生新、促进骨折之愈合、恢复肢体之功能。伤后之运法既包括“运”全身之法，又有“运”患肢之法；既有“运”形体之练功法，又有“运”气机之吐纳法；既可自主练功，又可被动活动，同时亦可借助器械进行锻炼。“运”法虽多种多样，具体运用均应遵照以下原则：运动有时：指骨折固定后要早期、及时地进行练功。尤其是关节内和关节附近的骨折，以防止粘连，尽快恢复患肢功能。如肱骨髁间骨折在复位固定３～５日后，即可进行轻度的肘关节屈伸活动。
第五卷６８０运动有序：指练功要循序渐进，根据骨折不同的转归阶段，选用适当的练功方法。活动强度、范围要由小到大，渐次增加。在骨折初期，患肢只宜做肌肉收缩运动，一般不做关节运动。
中期骨折端已初步稳定，可做轻度的关节活动。如肱骨外髁颈骨折，可以健手扶患肢前臂做小幅度的肩关节屈伸收展。前臂骨折可做小云手（但不做前臂的旋转活动）。骨折后期，骨折端已稳定，趋向临床愈合，此时可加大活动范围与次数。
运动有方：即按照动静结合的原则，采取适当的运动方法进行功能锻炼。不同的骨折，运动方法均有所宜忌，应禁做不利于骨折愈合的动作，如前臂骨折、胫腓骨骨折的旋转活动、股骨粗隆间骨折的髋内收活动等等。
运动有效：指练功应具有一定的强度，以确实起到锻炼效果，尽早恢复患肢的功能。
（二）路回峰转纳脱位手法实为回纳脱位最主要的方法。《伤科汇纂》云：“上不与接骨同，全凭手法与身功。”施氏认为骨关节脱位的治疗须一清二巧三稳定。
“清”指明确诊断，明确影响复位的有关因素。根据患者病史症状，通过摸诊其特有体征，再结合Ｘ线照片检查，对关节脱位不难作出诊断。但同时须注意脱位是否合并有骨折及血管、神经损伤。
“巧”指施行手法复位，宜“巧”字为先，切忌使用暴力。要充分了解关节之解剖结构，运用生物力学原理，以达到“法使骤然浑不觉，患如知也骨已拢”。施氏提出“路回峰转纳脱位”，常以原路返回的方法巧妙整复脱位。如治髋关节前脱位，患者腰麻下仰卧位，助手握患肢足踝部作拔伸牵引，医者以步带绕患肢大腿根部向外牵拉，即可轻易复位。又治肘关节后脱位，与一助手分别握患肢前臂、下臂，于肘关节伸直位做顺势牵引，及闻有入臼之声，屈曲患肘，复位即告成功。
“稳”指复位后宜固定患肢，使损伤之经筋得以愈合，否则易发生再脱位。固定时间一般为２～３周，同时可外用敷药，注意功能锻炼。
（三）归槽合缝理伤筋手法为治疗筋伤的有效方法之一，具有舒筋活络、归槽合缝、解痉定痛、调和气血之效。施氏临床常用摸、比、按、揉、摩、推、拿、扳、压、旋十法，前三者为诊病之法，后者为疗伤之用。并强调施术过程中，应熟练掌握手法的轻重宜忌，动作要衔接，流畅自然，一气呵成。
“筋出槽”、“骨错缝”为筋伤之特殊类型，见于肌腱撕裂滑脱及关节轻度错位等证。手法运用得当，常收立竿见影之效。施氏运用上述手法治疗此类病证，以“先近后远，以远带近”为治则。先以揉摩手法于损伤部位施术，以舒散气血、缓急止痛，然后运用扳、压等法，着力于损伤的远端，通过杠杆原理，作用于损伤部位，产生损伤局部的轻微运动，使离位之筋、错缝之关节归于原位。如治腰椎小关节紊乱症，先在腰部施点、按、揉、摩等手法，再令患者侧卧，医者一手扳肩，一手推臀，相对用力轻度推扳数次，使腰椎产生旋转活动至最大范围时，做一稳妥的斜扳动作，此时常可闻及“卡嗒”声，疼痛往往随之缓解。必要时再行扳腿按腰法及背法。骶髂关节错缝是腰腿痛的常见病因之一，施氏常以过伸推扳法治之，方法为：先予患侧腰骶部行松筋手法，再令患者侧卧，患侧向上，医者一手握患肢踝部拉之向后，使患肢过伸，一手抵患侧骶部推第五卷６８１之向前，有节奏地推拉数次，而后两手相对用力，骤然顿挫，此时可感关节复位有声，腰痛随即减轻。
二、火有虚实，治分补泻，常用扶养清化之法损伤后虚实夹杂，常有火热之象，热为温之渐，火为热之极，火常由内生，并有虚实之分。
虚火乃损伤之体，伤及脾胃，运化乏力，气血失其濡养，升降失司，久则气虚化火；水谷精气不化则津液不足，水不制火，从而导致阴火产生；气血乏源，津液亏损，则致精亏血少，阴液大伤，阴虚阳亢，则虚热虚火内生。损伤后脾胃失和是虚火产生之根本，正如李东垣《脾胃论》所述：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”进而，李氏又指出“饮食劳倦，喜怒不节，始病热中”。热中乃脾胃内伤疾病中的热象，由“阴火”所致，阴火实指脾胃内伤所造成，多出现于脾胃内伤疾病的早中期，表现为气与火的关系失调，出现气虚、血亏、寒热偏胜、阴阳失调等情况。病机表现虽有多种，但主要为阴血、津液亏乏而致的虚火。①阳气不生，伏留化火：“胃虚则胆及小肠湿热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病。”“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热。”说明脾胃虚损，乃生阴火；（２）津伤血弱，内燥化火：《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“病人饮入胃，遂觉致脐下，便欲小便，由精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛。”又曰：“饮食劳倦所伤，自汗小便数，阴火乘土位。”说明气不摄津、津液不足导致阴火产生。而谷气下流，湿火相合，酿成湿热者，则为虚中夹实。临床上虚火多见全身脾胃气虚以及局部的虚热征象，如肢体沉重、四肢不收、怠惰嗜卧、气短精神少等。虚火上炎则有牙痛、咽痛、喉痒或咽喉红肿，口干唇燥等诸多情况，舌质红淡，脉细数、滑细或弦滑。治则为扶养气机，健脾益气，可用升阳益胃汤或升阳散火汤。施氏临床主张加用青陈皮、桔梗、枳壳，既升降气机，调和脾胃，又养而不腻，理而不散。至于损伤后之实火，既有七情之火，又有痰瘀互结，瘀而化火。李东垣曰：“凡怒忿、悲思、恐惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”可见损伤之人，七情不安，心君不宁，而致心火亢盛。伤后血瘀化热伤津，津失输布，津不输布，炼液成痰；加之久病耗伤阴液，津伤而痰生。痰与瘀血搏结，滞留经络脏腑，继而化热生火。当然此火可出现自觉发热而体温不高或脉证不一的现象，正如《金匮》所云：“病人如热伏，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”此种实火，以清化火热为大法。七情之火宜清脾理胃，清心降火，方用知柏地黄汤加减；痰瘀之火则清热化痰，消瘀降火，方用丹栀逍遥散加减。
三、瘀久必兼水湿，治宜通调，常用六法瘀有血瘀、痰瘀，血与痰均与津液水湿有着不可分割的关系。生理状态下，津血同源，津液渗注于脉而为血液；病理情况下，痰瘀水湿更是密不可分。凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞气机，从而三焦不通，津液不行，滞而化水生湿；津液输布受限，聚而成痰。痰瘀互结，又加重水湿津液的滞留。正如张景岳《质疑录》所说：“痰者，身之津液也。气滞、血凝，则津液化而为痰，是痰因病而生也。”可见，由于各种原因所致机体损伤或劳损，引起气滞、血瘀，皆能使津滞液停，化而为痰；而痰瘀阻塞气机，又加重水湿的停聚。“盖脾主湿，湿动而为痰；肾主水，水泛亦为第五卷６８２痰。”故曰痰瘀、血瘀久则必兼水湿，水湿停滞又加重了痰瘀的生成。治疗以通调为主。“凡血证，总以去瘀为要。”“化痰者，必以调理气血，豁痰化浊为法。”损伤日久，如患处残留疼痛、肿胀、关节拘挛与屈伸不利，或皮肤不仁、肌肉萎弱、筋结成块等症，施氏认为此皆气虚而为邪所凑也。或本虚标实，或虚实夹杂，故不可凡伤者均论之为血瘀，须知日久必有兼邪，痰瘀水湿夹杂而致。严用和《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”陈伤或劳损之类，多有阳气虚衰不足、卫阳不固，故腠理空疏，易遭致风寒湿三气杂至流走经络、凝滞血脉，遂成痹证，病情也往往较为复杂。由于人体之经络发源于脏腑，气血之运行有赖于脏腑，若痹证迁延不愈，波及脏腑，亦将导致络道不通，气血运行不畅，水湿滞于脏腑，从而加重病情，调治亦较困难。故曰：及时温补脾肾，调和气血，是为“上工治未病也”。关于痰、瘀、水、湿，施氏则尤重痰、湿二邪，认为伤损之后气血不和，痰湿每能凝滞经络。正如《仁斋直指》指出：“血气和平、经络条畅则痰散而无，气脉闭塞，脘窍凝滞，则痰聚而有。”在痰湿的论治中，施氏结合损伤的特点，既重化瘀通络，又重调理气机，利水化痰。临床常用六大法则，现简述如下：益气利水，常用防己黄芪汤（《金匮要略》）：防己、白术、黄芪、生姜、大枣、甘草。治疗对象以气虚湿重为主，能助卫气行水湿之邪。在骨伤科临床中，无论急慢性损伤，均有风寒湿杂至合并产生症状的现象，因此诊治风寒湿所致痹证，驱散风寒湿邪，是促进损伤肢体早日康复的重要内容。
泻肺或逐痰利水，用葶苈大枣泻肺汤或猴枣散。临床用于头部内伤，瘀阻于上，清气不升，浊气不降；或痰瘀交凝，症情笃重，神志不清。
逐腑利水，用承气诸方，常用于胸腰段骨折或脊髓损伤后形成的腹膜后血肿以及伤后阳明腑实或损伤后痉病、发狂。
峻下逐水，用大承气汤或大陷胸汤，治疗伤后昏厥，发狂或便秘腹胀。
临床上，泻肺或逐痰利水、逐腑利水、峻下逐水是以“开路方”治“标”为主。例如，损伤后急性期、脊柱骨折或其他脊柱病造成脊髓受压的病人，初诊时，多有内风阳亢、气机阻滞。肢体水肿，呈阳明经证或阳明腑实证的特点，“开路方”辨证而选用承气汤、葶苈大枣汤、甘遂散、白虎汤等。
淡渗利水，用猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石），用于伤后小便不利、发热口渴、呕吐、心烦不寐诸症，或治伤后血淋。
温阳利水，用苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、炙甘草），用于伤后脾虚不运，水湿内停，或用于伤后停饮所致的眩晕、心悸、喘咳诸症。
四、顾护胃气，慎用苦寒之品薛己《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和。”说明外伤可损及气血脏腑，而脾胃损伤表现尤为明显。“调治以气为主，宜温补脾胃”是金元时代张元素开创的以脏腑辨证施治为特点的易水学派的学术特点。薛己私淑于李东垣，对易水学派的理论颇为推崇。他认为伤损在血，耗精在气，而脾胃为生化之本，因此，他将东垣的脾胃论与伤损的调治结合起来，形成了治伤以气为主，常宜温补脾胃的特点，在伤科临床上独树一帜。《正体类要》中列举了大量验案，证明作者的治疗原则是行之有效的。他指出，伤损之后，血凝瘀阻第五卷６８３的原因有两个方面：一是气滞，一是气虚。气为血之帅，气行则血行，因此，不论气滞或气虚，均能造成营卫运行失畅，出现肿痛不已的结果。如只知伤后血瘀气滞，而妄用攻下，将引起许多变证。薛己十分反对这种庸医之道，他认为杖疮跌扑之证，“其气血已损，切不可再用行气下血之药。复损脾胃，则运气愈难，营于下而反为败症”。施氏总结了薛己以温补脾胃为主的理论思想，倡导顾护胃气，慎用苦寒之品，认为这样有下列几个好处：①元气充沛，伤损自愈。临诊时凡遇已虚者必补，将虚者预补，单独用行气活血之剂者甚少，破气逐瘀之品更少，即使运用“下”法，也是寓以调补。有许多病例，单纯用补法即可取效。如内伤下血，认为是脾胃之气虚，用补中益气汤治疗甚效；外伤出血，则属脾肺之气虚，用八珍汤调服颇佳。②以补为攻，积瘀可去。陈伤瘀血深蓄，气血凝滞。此时正气已耗，脾胃受累，如再用攻法往往积瘀不去，宿疾加重，应当以调补为正法，以补为攻，则积瘀自去。“若伤后肿不消，表不退，气血虚也”。可用补中益气汤去升麻、柴胡，加木瓜、茯苓、芍药、白术，治之而愈。③壮补元气、推陈出新。若扑伤之后腐肉不溃，或溃而新肉不生，这些都是气血虚所造成的不溃不敛的残局，必须用大剂养血补气之品，以壮补元阳之气，方能推陈出新，使瘀腐遂去，新肉渐生。④邪正相搏，大补能救。
伤后如用寒凉克伐之品，耗伤正气，致脾胃虚弱，则伤情更加严重，此时唯大补能救。如“陈侍御坠马，腿痛作呕，服下药一剂，胸腹胀痛，按之即止，惟倦怠少气，诊其脉微细。余曰，非瘀血也，及痛伤气血，复因药损脾气然耳。投养脾胃生气之药而愈”。施氏在伤科临床实践中体会到，薛氏提出的治伤要注重温补脾胃，是一条十分宝贵的经验，应用于临床，往往取得较好的效果。兹举例略予说明：刘某，男，８１岁。左股骨粗隆间骨折一旬，瘀阻肿痛，兼夹暑湿，虽已清解，而神疲萎软，夜寐不宁。苔薄腻，脉沉细。瘀阻未化，气阴已亏，治以益气养阴、宁神和胃而助运化。移山参３克（另煎）、麦冬９克、蛤壳２４克、制半夏６克、炒陈皮５克、全当归５克、川断肉９克、云茯苓９克、炙远志６克、炒枣仁９克、香谷芽１２克、采芸曲９克（包）。该患者骨折之后，气阴亏损，故方中未加逐瘀之品，以防败坏脾胃，惟选壮元气、顾胃气、养阴血诸药调治，肿痛渐退，于伤后五周摄片复查，骨折已愈合，诸恙亦瘥。伤科患者，病久往往水湿内停，使脾无以升清，胃难以降浊，加之脾湿胃燥，使脾失健运，胃失和降，导致脾胃虚弱，运化乏力，营养不良。加之医家治伤常用苦寒攻逐之品，更伤脾胃，往往导致寒中证。出现肢体疲惫，肌肉瘦削，活动不灵，举动乏力，伤后迁延难愈。正如薛己所云：“人之胃气受伤，则虚证蜂起。”因此，损伤患者处方用药，应时时重视脾胃后天，不可妄用寒凉攻伐之品。实证方可攻之，但用药须有的放矢，把握尺度，留有余地。临证应细辨脉证，掌握患者虚实变化，方可做到攻伐有节，否则易产生“妄下之非”，医者须切记。而攻中有养，补中有攻方为上策。“血生于脾，故云脾统血，凡血病苦甘之剂，以助阳气升阴血”，“血虚者，多因脾气虚弱，不能生血，皆当调补脾胃之气”。可见，治伤兼顾脾胃，可使气血充沛，利于机体损伤的恢复；以补为攻，促进气血运行，利于宿疾和瘀血消散。因此临床治伤，应时时注意顾护脾胃，可视证情分别采用先攻后补，攻补兼施，补中求攻或扶土理伤的治则，同时注重服药有时，温凉得当，以防逐瘀苦寒之品败坏脾胃。理伤顾护胃气，临床用之颇验，每每立于不败之地。
五、肿、痛、麻、痉、痿诸证论治举要肿、痛、麻、痉、痿诸证为骨伤科临床常见病证，影响病人正常的工作、学习与生活。消除诸第五卷６８４证常为骨伤科临证之首务，但诸证病因复杂多样，尤当审证求因、审因论治。
（一）肿胀１肿胀是骨伤科常见客观症状之一，临证当首先明辨肿胀的性质、时间、部位及增减变化等。
２肿胀病机：骨伤科肿胀多为局部经脉因伤受损，离经之血阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理。
首先是皮肉浮胀，继而肿处增大，表现为各种性质的肿胀。肿胀常有虚、实、寒、热、风、湿之分；亦有血肿、水肿之分。另外，异常的组织增生，毛细血管扩张亦可形成肿胀。
３辨证论治：肿胀分虚、实。实证见肿胀明显、界限清楚、拒按，常为伤病早期；虚证则多为漫肿、指压留痕，患肢抬高可减轻，常为伤病后期，或久病卧床，缺乏功能锻炼。治当以“实则泻之，虚则补之”为法。
４肿胀分新、陈。新肿为损伤早期，局部肿胀，其势迅速，边缘清楚。因损伤程度、范围不同，其张力有别，病有轻重。临证当尤慎危证，如瘀滞气血阻断，则肿胀严重，肢体表现青紫、发凉，知觉迟钝或消失，尤当慎重（如小腿筋膜间室综合征等），宜采取果断措施。陈伤肿多迁延不愈，伴疼痛隐隐，宜配合中药外洗及功能锻炼。筋伤时常不见肿胀，当全面审察，视其疼痛及功能情况，明确诊断，以防误漏。骨折肿胀常见肿消而功能未复，宜据骨折情况分期论治。
５肿胀部位不同，治亦有别。肿胀有局部、全身之分，局部则见四肢同时肿胀，或仅见上肢、下肢或偏于一侧，或局限于关节。全身肿胀常属“水肿”范畴，当明辨脏腑，常责之肺、脾、肾、心、三焦诸脏腑。
６四肢肿胀不独因伤而致，每兼它证。湿热蕴结者，因素体阳气偏盛，复受风寒湿邪侵袭，热为寒郁，久则化热。表现肿胀、疼痛、肌肤灼热、皮色发亮，兼见发热恶风、口渴、烦闷、苔黄腻、脉滑数。治宜清热疏风祛湿，方用白虎桂枝汤加减。气滞肌表而肿者，则因气机不遂，复受外邪，营卫不调，气滞不畅，表现四肢浮肿，肤色苍白，按之即起。治宜行气、疏导、温散，方用香苏葱豉汤加减。寒湿凝滞者，湿浊停滞经脉，肢体肿胀、重着，宜散寒除湿，方用乌豉汤加减。
气虚血瘀者，经脉不通，见四肢肿胀，按之难起，皮色有紫斑，宜益气活血化瘀，方用桃红四物汤加黄芪、桂枝等。热毒结聚为肿者，见发热而肿，皮色发红，伴寒热，为炎症所致，治宜清热解毒为法。
７常见腿膝肿者，可据肿胀部位选用行经药，配合针灸、理疗及功能锻炼。全身肿胀常属“水肿”范畴，外感、内伤皆可致肿，主要责于肺、脾、肾三脏，以肾为本。亦有阴阳、寒热、虚实间的错综转化，治宜发汗、利尿、攻逐、健脾、温肾、降浊、化瘀为法。故临证当审证求因，辨证施治。
（二）疼痛疼痛是骨伤科最常见的自觉症状之一，临证当辨疼痛之部位、性质、时间及变化情况等。
１疼痛病机：骨伤科疼痛主要由损伤所致，因经脉受损、气血凝滞、阻塞经络而致，其病机多为“不通则痛”或“不荣则痛”。疼痛有虚实之分，拒按者为实，喜按者为虚；脉实气粗者多实，脉虚气少者多虚；新病年壮者多实，久病年衰者多虚。故疼痛症见复杂，当全面审视，以辨疼痛之部位在脏、在腑、在经、在络、在气、在血，性质属风、属寒、属热、属虚、属实等。肿痛伴发常为第五卷６８５创伤必然出现的症状、体征，其病机为“气伤痛，形伤肿”。
２根据病机“不通则痛”、“不荣则痛”，治宜通畅经脉、荣养经脉为法。筋伤骨折，必伤及血脉，则致气滞血瘀，气机壅塞，故不通则痛。因气滞者，其痛局部不肿，皮色不变，痛呈弥漫，痛点可移；因血瘀者，局部肿胀，压痛明显，可见青紫瘀斑，故治宜行气活血化瘀，方用桃红饮加川芎、桂枝、黄芪等，或配虫类搜剔之品，如全蝎、地龙、蜈蚣等。“不荣则痛”者，因气血虚弱，气虚则血瘀，血运不畅，荣养失职，经脉瘀阻而痛。伴见面色苍白，肌肉无力，神倦懒言等，治宜补气养营、活血化瘀为法。
３痹证必兼疼痛，亦分“五体痹”、“五脏痹”，每因风寒湿邪而致。其风胜者，以祛风为主，配合补血之品，取“治风先治血，血行风自灭”之意，方用防风汤加减。寒胜者，宜辛温散寒，方用乌头汤加减。湿胜者，宜利湿散风寒，方用薏苡仁汤加减。三气杂至合而为痹者，用三痹汤加减。
４不同部位的疼痛又有其特殊性，如肩痛、背痛、足痛、肢体痛、头痛等，病因不同又见痛之性质不同，如慢痛、快痛、放射痛、牵涉痛、精神性痛等，故当兼顾其特殊性，辨病、辨证、辨型相结合，方可效佳。
（三）麻木指肌肤感觉减弱或消失，不知痛痒，亦称“不仁”，属“痹”、“中风”范畴。
１麻木病机：麻木可见于四肢或半侧肢体，四肢俱麻者不多，常见双上肢或双下肢或单侧肢体麻木。麻木可因虚而致，亦可因外感、瘀血等而致。临证当分虚实，虚证则患肢软弱无力，实证则肢体疼痛郁胀。《素问·逆调论》有“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用”，故因虚而致麻木。
２辨证论治：麻木分虚实，治宜“虚则补之，实则泻之”。虚证宜补气血，健中焦为主；实证则有祛风、散寒、化瘀、活血、行滞、熄风等法。虚实夹杂，则辨孰轻孰重，权衡缓急，辨证施治。
风寒入络者，因腠理疏松，风寒外袭，气血不利，经脉失养所致。风邪胜者，宜祛风护卫，黄芪桂枝五物汤加减。气血失荣者，宜益气养血，补中益气汤、四物汤或八珍汤加减。“气行则血行，气滞则血滞”，故气滞血瘀者，宜行气通经，活血通经为法，常用羌活行痹汤、桃红四物汤加减，每多效验。
３风痰阻络型麻木，因痰饮久伏，风邪引动，风痰搏于经络而发病，宜祛风化痰，方用导痰汤合玉屏风散。肝风内动型麻木，因肝阳素旺，阳动升风而发病，宜清肝熄风为法，方用羚羊钩藤汤。上二型多伴见震颤，常为中风先兆，尤当谨慎，预防为主。湿热郁阻，经络壅塞，气血不达而麻木者，宜清热利湿通络，方用加味二妙散。
（四）痉证、痿证痉证和痿证是中医学中两大病证。临床表现以项背强直、四肢抽搐，甚至角弓反张、肌张力增强、腱反射亢进为特征的病证，统称为痉证。临床表现以肢体筋脉弛缓、肌肉削瘦、手足麻木、萎软无力、肌张力下降、肌力下降为特征的病证，统称为痿证。施氏对痉证、痿证的论治有独特发挥，尤其从痉证、痿证论治脊髓型颈椎病，疗效显著，拓展了颈椎病的中医内治法。
１痉证的辨证论治：脊髓型或以脊髓型为主的混合型颈椎病发作早期，部分外感疾病、颅第五卷６８６脑损伤疾病等，症见肢僵、项背强痛、躯体裹束感、腹胀便秘、尿闭肢肿、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性、出现震挛现象、舌质紫暗、脉弦带滑等，归属为痉证范畴。临床实践中，根据血瘀、腑实、水肿、外感症状、虚实特点及所表现的轻重缓急分五型论治。
（１）气滞血瘀型：气血瘀滞，筋脉失养，则其病在筋脉，瘀阻则血行失畅，则其病在血液，治宜行气活血，方选血府逐瘀汤加减，使血行而筋脉得养，则痉证缓解。
（２）腑实内聚型：多见阳明腑实证，胸满口噤、卧不着席、脚挛急，可方选大承气汤，则通腑解痉。
（３）浊水闭阻型：见筋脉强直、尿闭腹满，常见肢体水肿。则宜峻下逐水，方选十枣汤。但此法为引路之法，待尿解肿消，再改用他法续治。若无腑实之证，则因热盛伤津，阴液被劫，筋脉失养，引发本证，可用增液承气汤或白虎桂枝汤，以泄热存津，养阴增液。
（４）邪壅经络型：以外感为主，风湿之邪壅塞经络，亦符合诸痉项强皆属于湿，诸暴强直皆属于风。或见太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉。治宜祛风、散寒、和营为法。
方选羌活胜湿汤或栝蒌桂枝汤，则邪去痉止。
（５）阴血亏损型：因虚为病，多为阴血亏虚或失血、汗下太过而发。故有痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯槁，所以筋挛。治宜滋阴养血，方选四物汤合大定风珠，则阴血得养，筋脉柔和，痉证自除。
２痿证的辨证论治：脊髓型或以脊髓型为主的混合型颈椎病、颅脑损伤等，发病日久或后期，见头晕神疲、心悸自汗、腰膝酸软、四肢不举、筋脉弛缓、肌力下降、肌张力下降、舌苔薄或腻、质淡体胖、脉细带滑等症，归属痿证范畴。临证中，根据脏腑气血的亏损和湿滞症状所表现的轻重主次，分四型论治。
（１）中弱元虚型：为中气虚弱、元气虚损，治循治痿独取阳明之法。阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节。治宜益中固本，方选补中益气汤合六味地黄汤治疗，效缓功著。
（２）肝肾亏虚型：则因元气败伤，肾虚不能灌溉，血虚不能营养者，治宜补益肝肾，开创性地使用地黄饮子成功调治肝肾亏虚型颈椎病痿证。
（３）气血不足型：气血不足则推动乏力，筋脉失养，感觉不敏，屈伸不利，甚者部分肌肉萎缩。亦符合脾主身之肌肉，脾气虚则四肢不用，血虚则不能营养的基本理论。治宜调补气血，方选归脾汤加减。
（４）脾虚湿重型：脾虚不能运化水湿，则因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。故脾虚湿重，怠惰嗜卧，四肢不收。治宜健脾化湿，方选香砂六君丸。
临证中，痉证、痿证常见病情错综复杂，虚实夹杂，用药当灵活兼顾。施氏指出，颈椎病痉证属阳证，颈椎病痿证属阴证。但究其病因，无论属阴属阳，最终离不开气滞痰瘀。故治疗突出以气为主、以血为先、痰瘀兼顾的原则。
第五卷６８７名案评析
一、股骨头缺血性坏死案邵某某，男，１０岁。初诊：１９９４年１２月２４日。主诉：右髋疼痛、行走困难、跛行１年。
病史：１９９３年１２月起右髋疼痛，并逐渐加重，行走困难。同年１２月底经某医院Ｘ摄片及同位素扫描检查，被诊断为“股骨头缺血性坏死”，并立即被施以减压术治疗。术后疼痛略缓解，３个月后，疼痛又逐渐加重。１个月前再度经Ｘ摄片及同位素扫描检查，证实右股骨头仍处于缺血坏死状态。现胃纳不适，大便２～３日一行。
检查：行走困难，呈跛形。右大腿肌肉萎缩明显。右髋叩击痛（＋＋），后腹股沟中点压痛（＋＋），右髋关节旋转试验（＋），内收肌痉挛（＋）。苔薄白腻，脉细。
辨证：气滞血瘀，痰湿同结，生风化热，炽伤元阴而致肝肾亏虚。
治则：行气活血，祛风通络，健脾化湿，补益肝肾。
处方：炙黄芪３０克、全当归９克、赤白芍各９克、红花９克、姜半夏９克、陈皮５克、佛手片５克、生米仁１２克、川牛膝９克、肉苁蓉１２克、大蜈蚣２条、骨碎补１２克、鸡血藤１２克、汉防己１２克、炙甘草５克、大红枣６只。２８剂，每日１剂。
二诊（１９９５年２月２０日）：右髋疼痛减轻，胃舒纳佳，大便通畅，日行１次，苔薄脉细，仍拟益气养血调中，补肝益肾养血。
处方：炙黄芪１５克、全当归９克、赤白芍各９克、川桂枝９克、汉防己１２克、补骨脂１２克、生熟地各９克、香谷芽９克、炙甘草５克。
以该方加减药味调摄一年后。再诊于１９９６年２月５日：复查Ｘ摄片示右股骨头缺血状态改变。故再以补中益气汤合六味地黄汤，调中益气、补益肝肾。
１９９５年８月２６日复片示：骨骺已愈合，仅有局限性低密度阴影，局部无压痛，旋转试验（－），再守上法调摄。
末诊（１９９７年１２月１日）：右髋疼痛缓解，行走正常。再度复片，提示右股骨头缺血性坏死已愈。体格检查：右大腿肌肉较之健侧略细，内收肌痉挛（－），腹股沟中点压痛（－），髋叩击痛（－），髋关节旋转试验（－）。该案获愈。
［评析］该病又称扁平髋、Ｐｅｒｃｈｅｓ病，由股骨头骨软骨炎，造成其病理特征是股骨头骺的骨化核缺血性坏死。施氏认为小儿脏腑娇嫩，气血未充，为稚阳之体，易实易虚，若因先天不足，素体虚弱，髋关节受跌扑扭闪或活动过多，虚邪深入筋骨，寒凝于里，经脉受阻，而致气血凝滞，营卫不通，从而引起股骨头部失去正常的气血温煦和濡养，造成无菌性坏死。该病属中医“骨蚀”范畴。《灵枢·刺节真邪》中曰：“虚邪之于身也深，寒与热相搏，久留而内著，……内伤骨为骨蚀”。故本案是由虚而致气滞血瘀、痰湿内结，郁久生风化热，耗伤元阴，加重肾亏之象。
首诊时，施氏以黄芪、当归气血双补，当归、赤芍、红花、鸡血藤活血养血，陈皮、佛手行气消导，米仁、陈皮、半夏、佛手、白芍、甘草健中化痰利湿，牛膝、骨碎补、肉苁蓉、白芍补益肝肾，蜈蚣、第五卷６８８鸡血藤祛风剔毒通络，甘草、大枣调和诸药。施氏认为：该案中便秘，非腑实而致，而是肾虚阴亏液枯所为，故用肉苁蓉养阴增液，润肠通便。诸药共作行气活血、祛风通络、健脾化湿、补益肝肾之功。待“标证”缓解，则以调本为主，用六味地黄汤合补中益气汤，补中益元，缓固功效。
２年后，病儿逐渐康复而未遗留诸残之症。
二、术后肠梗阻案方某某，女，６９岁。
初诊：１９９７年１２月１日。主诉：术后腹痛腹胀，便秘１０天。病史：患者１９９２年冬患多发性脑梗塞，脑萎缩，经治后逐渐好转。惟近年波折又起，１９９４年迄今手术四次。１９９４年４月，因右肾盂癌手术切除，同年１１月又因膀胱癌手术切除，今年１１月因卵巢囊肿及附件手术切除。几度风险，尚能安然。１０天前，因腹痛来本院就诊，诊断为肠梗阻，对症治疗略缓解，惟口腻，胃脘胀满，便秘未解。
苔脉：苔黄腻，根灰黑，质紫，舌下静脉如蚯蚓状，色暗紫，脉沉细。
辨证：患者多次手术以后，真气耗散，气血亏虚，而致三焦失调，痰湿夹瘀，郁而化热，腑浊内结。
治则：固气养阴，调治三焦，清化痰湿，通腑涤肠。
处方：藿香１２克、佩兰１２克、制苍术９克、川厚朴９克、生川军６克、元明粉１２克、炙黄芪３０克、潞党参３０克、炒白芍１２克、天麦冬各１２克、南北沙参各１２克、炒枳壳１２克、砂蔻仁各６克、炙甘草５克、大红枣１０只。７剂。
二诊（１９９７年１２月８日）：诸恙已缓，二便调而少畅，苔薄腻，质淡紫，脉沉细，守前法加减调摄。
处方：炙黄芪１５克、潞党参１２克、紫丹参１２克、炒白芍１２克、全当归９克、大川芎１２克、赤白芍各１２克、生熟地各１２克、山萸肉１２克、怀山药１２克、猪赤苓各１２克、泽泻１２克、车前子１２克、生川军６克、大红藤１５克、砂蔻仁各４克、陈香橼９克、生熟米仁各１２克、六一散３０克、大红枣１０只。２８剂。
三诊（１９９８年１月１５日）：诸恙均缓，便畅，小溲量也多，两胁有胀痛，苔薄质淡紫，舌下微瘀结，脉细。再益气健脾、调养肝肾。
处方：炙黄芪１５克、潞党参１２克、紫丹参１２克、炒白术１２克、全当归９克、大川芎１２克、赤白芍各１２克、生熟地各１２克、山萸肉１２克、怀山药１２克、云茯苓１２克、福泽泻１２克、生川军６克、软柴胡９克、炒枳壳９克、甘草５克、大红枣１０只。１４剂。
１４剂后，症缓病愈。
［评析］该案属多次手术以后，真气耗散，三焦失调而致气滞湿阻、痰湿夹瘀、郁而化热、腑浊内结之症，是本虚标实，上盛下虚的典型表现，属虚实夹杂之杂病范畴。首诊方中以党参、黄芪各３０克托补真气，以南北沙参、天麦冬、生军、芒硝、枳壳、厚朴、甘草养阴增液，调胃通腑，涤下肠中浊邪，而以藿香、佩兰、砂仁、蔻仁、苍术，从上、中、下三焦分消湿浊，清化痰热，甘草、红枣调和诸药，共图托真气、调三焦、泻腑浊、化痰湿之功用。待腑通便解，转以标本兼顾，调治并用。二诊时，以一味大黄替作承气，减其量而取其意也。并妙用红藤清利肠中湿热，配之大第五６８９黄，一放一收，既泻腑中湿浊，又止便中清水，大便小溲皆利矣。而用当归、丹参、赤芍、川芎等活血化瘀；车前子、泽泻、赤苓、猪苓、六一散清热化湿利尿；党参、白术、茯苓、怀山药、陈皮、半夏、香橼、米仁等健脾和胃渗湿，山萸肉、生熟地补养肝肾；共起清上降下，标本兼治之功。待标证解除，在三诊时，以调本为主，即以六味地黄汤、柴胡疏肝散、参苓白术散等诸方配用加减，共奏益气健脾，调养肝肾之功。
本案虽是标本兼备，虚实夹杂之疑难杂症，但施氏凭其在中医理论上深厚的底蕴和在临床实践中丰富的经验，慎时尽思，三诊三辨，由标及本。一诊，固本泻腑，急则治标；二诊，标本兼治，虚实兼顾；三诊，调本为主，缓图功效。思路清晰，条理分明。
三、慢性硬脑膜下血肿案陈某，男，４６岁。初诊：１９８１年５月２６日。主诉：外伤后头晕耳鸣，视物不清４个月。
病史：患者于１９８１年１月下旬因乘车被人推倒，半月后又因骑车跌扑，头部两次震伤，以后即出现头晕头胀、目糊、耳鸣等症状，在外院服中西药无效。同年５月２日作头颅ＣＴ检查，诊断为“左额颞顶部慢性硬脑膜下血肿”。５月２６日来医院就诊后，收入病房。
检查：眼底检查示双侧视神经乳头高度水肿，边界不清，生理凹陷消失，静脉扩张，伴出血。
颅超中线波左向右移０４ｃｍ。
苔脉：舌苔薄质紫体胖，脉弦细。
辨证：颅脑震挫，由外及内，气血凝滞，恶血瘀内，久郁伤气而致气虚血伤。
治则：益气行气，补血活血。
处方：生黄芪１２０克、当归９克、赤芍９克、红花９克、地鳖虫９克、川芎９克、丹参４０克。
每日１剂，共服２８剂。
用药１周后，症状即逐渐减轻，视乳头水肿开始消退，颅超中线波移位减少。用药４周后，症状全部消失，颅超及眼底检查均正常。１９８１年７月５日ＣＴ复查，证实在额颞顶部慢性硬脑膜下血肿已全部消失，疾病痊愈。
［评析］施氏认为外伤必然导致内损，使气血失和，运行不畅。《灵枢·贼风》曰：“若有所堕坠，恶血在内而不去……则血气凝结。”《杂病源流犀烛》亦云：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”慢性硬脑膜下血肿，属于伤科头部的范畴，见症多神萎肢软，头目晕眩而痛，胸闷纳呆，便秘或溏，舌象多为苔薄白质紫而胖，舌边有齿痕，脉弦细或滑，以往治疗该病，多用手术消除血肿，加中药益气化瘀法内服治疗，也常使用中药内服治疗。其常用处方是根据清代王清任的“补阳还五汤”加减化裁而成，并遵王氏原旨，重用黄芪１２０克，其用量为其他活血药的２０～４０倍。
施氏等在动物实验中发现，运用足量黄芪可使鼠的巨噬细胞吞噬率明显提高，加用当归、赤芍、红花、川芎、丹参、地鳖虫等活血药后，其吞噬率再略有提高。故重用黄芪仍是该处方用药中的特点。方中以当归、赤芍、红花、川芎、丹参、地鳖虫活血化瘀消症，因丹参“走散有余，补益不足”，而配之黄芪，则共奏益气化瘀之功也。
第五卷６９０四、脊髓型颈椎病案杨某某，男，５２岁。
初诊：１９９６年１０月７日。主诉：双手麻木、握力弱，双下肢乏力３个月，加重１周。
病史：３个月前出现双手麻木、握力弱。１周前，上述症状加重，双手笨拙，持筷系扣不能，双下肢乏力，易跌倒，束胸感，走路似蹋棉花，二便正常。
检查：颈椎后伸明显受限，双前臂尺侧，左手４、５指、中指尺侧，右手尺侧１个半手指感觉减弱，胸６、７节段感觉减弱，双手握力减弱，双下肢肌张力明显增高，四肢肌腱反射亢进，双侧Ｈｏｆｆｍａｎｎ’ｓ征、双Ｂａｂｉｎｓｋｉ’ｓ阳性。肌电图报告：双手内在肌（尺神经支配）和右尺侧腕伸肌失神经改变。１９９６年１０月１０日颈椎ＭＲＩ（ＣＥ，１５Ｔ）报告：Ｃ５、６椎间盘突出明显，压迫脊髓。
苔脉：苔薄，脉沉细。
辨证：早期痉证，晚期痿证（脊髓型颈椎病）。
治则：早期益气化瘀利水，晚期益肾温经通络。
处方：黄芪３０克、川芎９克、白芍９克、白术９克、汉防己９克、薏苡仁３０克、制半夏９克、生甘草５克。１４剂。
２周后，双下肢肌张力正常，束胸感、蹋棉花感消失。再予益肾温经通络，处方如下：黄芪３０克、赤白芍各９克、川桂枝９克、射干９克、生熟地各１８克、熟附片９克、补骨脂３０克、巴戟天３０克、汉防己９克、生甘草５克。用７周后，除Ｈｏｆｆｍａｎｎ’ｓ征阳性，双下肢乏力外，余皆正常。肌电图检查示：右手内在肌少量失神经改变。续按上法治疗３个月，症状、体征全部消失。
１９９７年６月１０日在同样条件下做颈椎ＭＲＩ检查示：Ｃ５、６突出椎间盘明显变小，受压脊髓较治疗前变宽。
［评析］脊髓在祖国医学中属奇恒之府，与骨髓统称为髓，由肾的精气和水谷精微所化生。《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满。”《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”因此，脊髓的形成及其功能与先天之肾气和后天脾胃之气密切相关。根据临床表现，脊髓型颈椎病常虚实夹杂。临床表现以拘挛失用为主症者，见双下肢肌张力增高，束胸感、病理征阳性者，多从“痉”论治；临床表现以痿软无力为主症者，见下肢乏力，易跌倒，双手内在肌萎缩，系扣持筷不能，多从“痿”论治。通常认为，颈椎间盘突出后，对脊髓形成持续性或间歇性钳夹作用，引起脊髓内压力增高，血—脊髓屏障破坏，毛细血管通透性增高，组织内产生水肿，进一步加重了脊髓的受压，引起神经功能障碍。同时，髓核脱离椎间盘后，其含有的蛋白多糖具有亲水特性，髓核吸收水分后充盈、膨胀，也进一步加重脊髓的压迫。
施氏继承石氏伤科所提倡的“以气为主，以血为先，痰瘀兼顾，肝脾肾同治”的学术思想，同时遵循祖国医学“急则治其标，缓则治其本”的原则，采用益气化瘀利水法组方，消除脊髓和髓核的水肿，减轻脊髓受压，有利于神经功能的恢复。脊髓型颈椎病中手的精细动作障碍，下肢乏力，易跌倒等症实为脊髓前角细胞损伤和白质脱髓鞘之故。并且也发现椎间盘突出物中有毛细血管形成，形成的毛细血管可促使椎间盘变小或消失。益肾温经通络方药能促进神经细胞的再生和毛细血管的增多，从而促进脊髓前角细胞的修复及髓鞘再生和髓核的溶解。近期用该治疗原则治疗７例脊髓型颈椎病患者，其中男性５例，女性２例，平均年龄４８岁（４１～５６岁），７第五卷６９１例病人病程最长６个月，最短１５个月，平均病程３个月。治疗２周后主要症状渐进性消失，３个月后５例治愈，２例好转。７例病人突出椎间盘都变小，产生回纳，压迫的脊髓较治疗前变粗。７例病人临床疗效满意，通常在治疗后１～２周肌张力增高恢复正常，束胸感、踩棉花感消失，随后１～２个月内手部精细动作明显改善，跌倒次数明显减少。
五、脊髓型颈椎病术后案曹某某，男，３６岁。初诊：１９９７年３月２０日。
主诉：颈段脊髓减压术后半年。颈痛胸闷，头昏目糊，行走困难。
病史：颈椎病史４年，半年前行颈椎脊髓减压术。术后仍感觉头晕目糊，枕后疼痛，胸闷心悸，躯体裹束感，四肢乏力，行走困难，便溏溲多，夜寐失宁，咽喉疼痛。
检查：步态不稳，肌张力不高，上肢肌力４＋，Ｈｏｆｆｍａｎ’ｓ氏征（＋），颈椎压痛（＋＋），咽充血（＋＋），淡红色。１９９７年２月ＭＲＩ摄片检查示：Ｃ２／３Ｃ３／４Ｃ５／６椎间盘膨出，Ｃ４／５椎间盘突出，脊髓受压明显。
苔脉：苔薄腻，脉沉细。
辨证：肝肾亏虚类脊髓型颈椎病（痿证）。
治则：补益肝肾，和营活血。
处方：生熟地各１２克、制附片１２克、山萸肉１２克、巴戟天１２克、川桂枝９克、五味子９克、云茯苓９克、淡远志９克、石菖蒲３０克、广郁金１２克、石见穿１２克、京三棱１５克、蓬莪术１５克、炙甘草５克。
１４剂后，头晕胸闷缓解，体松肢轻，二便正常。复检：肌力正常，Ｈｏｆｆｍａｎ’ｓ氏征（－），颈椎压痛（＋），咽充血（±）。再１４剂后，诸症状均见缓解。
［评析］本案系颈椎部脊髓长期受压（虽经手术，受压仍未解）后，肝肾精血亏虚而致。《景岳全书·痿证》中论及该类痿证时说：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。”并说：“若概从火论，则恐真阴亏败，及土壤水涸者，有不能堪。”施氏创造性地用地黄饮子加减化裁，成功调治本案肝肾亏虚型颈椎病痿证，就是一个很典型的佐证。
地黄饮子源自《医学六书》，是刘河间治“喑痱”主方。施氏以此方加减成方后，治疗肝肾亏虚类脊髓型颈椎病，是颈椎病内治法的一个创举，是其辨证调治思想在临床成功应用的实例。
刘河间在《宣明论》中解释该方治疗语言不出，足废不用，瘫痪诸症时曾说：其病因“非为之风实甚，亦非外中于风”，而是“心火暴甚，肾水虚衰，不能制之”而为。肝肾亏虚类脊髓型颈椎病，临床大多表现为头晕神疲，四肢失灵，咽痛音哑，脊强项痛，肢体麻木，举步艰难等症。其实质也正是肝肾亏虚后元水不济，痰火上扰，肢节清窍失养所致。本案以地黄饮子益肝肾养阴血，化痰清窍。并加入三棱、莪术加重活血之功，石见穿通髓消炎，郁金宽胸利气，使之上清以解头晕头痛，中通以疏经髓、宽胸胁，下达以利二便，肝肾得养则筋骨渐坚，血行精旺则四肢筋脉通利，诸症缓也。
第五卷６９２医论医话
一、漫谈中医发展“四化”施氏提出中医发展“四化论”是指中医主体化、中医文化化、中医现代化、中医群体化。
中医事业的发展，中西医结合事业的发展，必须坚持走以中医为主体，中医占主导地位的发展道路。建国以来，就是因为坚持走这一道路，才能使中医、中西医结合事业发展到现在这样的规模。近几十年来现代自然科学的发展，使越来越多的中外科学家、医学家对中医学的最显著的特点———中医的整体观念和中医的调整理论，有了更深刻的理解和认同。他们从现代自然科学角度证明了整体观念和调整理论的科学性。同时，现代自然科学发展的总趋势也越来越接近于中医的理论体系。西方科学是以二元论为基础，因此，西医必然把精神与肉体截然分开，缺乏整体观念，而中医理论把人与自然、精神与肉体看成是统一的整体。《内经》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。”并说：“人与天地相参也，与日月相应也”，“天覆地载万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成。”并指出人的精神活动直接影响内脏功能，如“心者，五脏六腑之主者，精神所舍也，其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死。”中医文化，有两层含义。第一层含义是说，中国的文明已有了近５０００年的历史，而自《内经》为代表的完整的中医体系的形成至今也有了２０００多年的历史，因此，《内经》时代中医的兴旺和其完整体系的形成是有了前３０００年的文化历史基础。夏殷朝代有了通过黄昏出没来定四季的方法；春秋战国时代已有了高度发达的天文学，并出现了世界上最早的星表，以天干地支推算农业的丰欠。《内经》正是在这样的历史背景下产生的，它包含了医学、哲学、天文学、气象学、地理学、数学、心理学、遗传学等学科的丰富知识，《易经》的阴阳学说，道家的气一元论学说对它的产生有极其重要的影响。第二层含义是说要成为一个中医，一个称职的中医，一个优秀的中医，必须具备与之匹配的文化涵养。现在有些医生，平日疏于读书，懒于笔墨，临诊马马虎虎，病案文理不通，字迹潦潦草草，处方杂乱无章。长此以往，专业必荒陌，更休提治病救人了。是医者“必须博极医源，精勤不倦”，临诊“必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。
中医现代化也有两层含义。第一，是把中医传统理论与现代科学技术相结合，利用现代科学实验为其服务，发展中医理论。例如，确立颈椎病的痰火型分类，就是利用科学实验为基础，而用麝香、牛黄、琥珀类药物治疗，也是因为有了实验结果证明其有效之缘故。同样，利用现代科学诊察手段，如实验室诊断、放射学诊断、同位素诊断等，也为中医诊断学和治疗学的发展提供了更广阔的路径。第二，是以古老的中医中药为现代社会服务，为广大民众服务。中医药以她的有效、实用、价廉博得了人民的信赖和欢迎，也因为她是没有或很少毒副作用的自然疗法而日益倍受国内外病家的青睐。
中医群体化，亦寄两层寓意。一是指中医学说学派形成的渊源，有很深广的历史和现实意第五卷６９３义。如易水学派，由张元素首创，李东垣为中坚，王好古、罗天益、薛己等著名医家参与和发展而成。由于它强调了脏腑功能，阐明了脏腑病证机理，所以提高了辨治内伤杂病的能力。其中李东垣的《脾胃论》更是阐明了脾胃病机，解决了气虚发热的问题，为后人揭示了脾胃功能状态的许多疾病，及其传变与转归，使我们了解脾胃对全身功能的重要意义，也使我们在医治许多伤科疑难杂病时，能从脾胃入手，切中要害。所以一个学派、学说对全社会、对后世都是得益匪浅。二是指现代中医也应该发展其学说学派，承前论立新说，只有整个中医队伍素质提高了，中医的发展才能更有希望。一花独秀不算春，百花齐放春满园。
二、论治“夹杂证”施氏指出对伤科杂病中夹杂证的辨证论治之要不在“杂”，而在“夹”，重在调本。夹杂证中不但有脏腑病，还有夹气血痰为病及外感内伤夹杂病。
伤科大家石幼山曰：“凡初损之后，日渐由实转虚，或虚中夹实，此时纵有实候可言，亦多为宿痰也；而气多呈虚象，即使损伤之初，气滞之时，亦已有耗气之趋向。”故他提出“以气为主”，着眼一个“虚”字。薛己在《正体类要》中也指出：“若肿不消，青不退，气血虚也……用补中益气汤。”石幼山注释此说时指出：伤损之后，实证阶段较短，虚证阶段则相对甚长，故他理伤取攻逐之法是取其变，用补益之法方为本。但临诊虽可灵活多变，但万变不离其宗，总以温补脾肾为主。《灵枢·决气》篇曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸泄泽，补益脑髓，皮肤润泽”，“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”说明了脾胃的功能正常可以使皮肉筋骨均能得到温养灌注。而肾主骨，为先天之本，因此，取益脾健运以促资化、滋补肾元以壮骨生髓的治法，可使耗损之气复元。故伤科杂病，重在调本，调其脾肾为关键，其源就在此说。
施氏在解释夹杂证辨治时指出：伤科杂病有虚实夹杂兼证，也有合病并病，如辨杂而无绪，治亦无法可依。夹，是研究和探讨证与证之间的关系，从中找出其病因病机，治疗主要病证和病证的主要方面，有理有法有绪地治愈疾病。故曰：论治夹杂证，其要在“夹”，不在“杂”。
三、调治结合调治包括了扶正与祛邪两方面。“治”，是治病，是针对气、血、痰而治其标。“治标”，体现在“治”的“微分”化，即治气、血、痰的过程中，不断仔细全面地观察其“症”的微小、微细的变化，在用方、用药、用量上尽随其变而变的方法。再举颈椎病初诊时，咽喉肿痛者之例，方中选用银花、板蓝根等，以后随着咽痛逐渐缓解，其药味药量也逐渐减少。再如脊髓型颈椎病便秘患者，初诊时多属腑实而先用生军涤下通肠，以后演为津枯排便不畅，而必用肉苁蓉润肠通便。
“调”，是调正，是调脾肾，是调其本。“调本”体现在“调”的“积分”化，即调脾肾的过程中，以治疗量积累到某一极限状态时表现出来的“血气和、营卫通”的人体最佳形式。施氏大量采用了这一方法，在冬至前后为脾肾亏虚病人处膏滋方，来年春天，患者都反映其心神、身体状况明显好于去年。
治与调，相辅相成，互联互补。治与调的结合，是“微”与“积”的结合，是对疾病由症状治疗到求本治疗的发展过程，施氏临诊也常在治标阶段引入调本机制，在求本治疗中加入对症治疗第五卷６９４药，使治与调有机有序地结合，寓治于调，寓调于治。例如，有颈椎病后期肝肾不足患者，常用地黄饮子加黄芪、当归、三棱、莪术等，在调补肝肾时，行气活血。
张景岳说：“凡有气不正，皆赖调和。”调治结合就是扶正与祛邪相结合，其目的是使患者恢复阴阳平衡，使五行处于协调状态，使其气平和。
四、养生论施氏提出“无病防病，有病养病”的中医养生观点，并总结了“防病养病三调”法。“三调”指的是调心神、调气、调身。
《内经》曰：“神者，正气也”，“五谷之精也”，“心者，君主之官，神明出焉”，“生之本，神之变也”，“五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”并曰：“心主脉，脉舍神”，“气血已和，营卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”故历代医家对调心神都极予重视。《内经》对调心神及其意义也有这样的论述：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”“把握阴阳，呼吸精气，独立守神，肌肉若一，故能寿蔽天地，无有终时，此其道生。”施氏善解病家之忧，每每遇及病家烦恼之时，总是循循善导，并常根据脏腑虚实而选入加用甘麦大枣及柴胡逍遥之类，意在和解疏理。
《内经》对精神因素与“气”之关系也作过精辟的论述：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”如“气伤脏，乃病脏”也。故施氏对调气与调心神一样予以重视。清代何梦瑶在《医碥》中有过这样论述：气根于肾，主于肺，藏于肾，泄于肝；升系肝，降系肺，动系心，静系肾；而其藏泄、升降、动静无不关系到脾。施氏参综各家之说，将调气归纳为“调摄脾胃，升清降浊”。
中医的调身，强调了人的自我调节能力，使人类更合理发展自身，增强体质，延年益寿。施氏积数十年调身心得，汇辑成“养生十二法”：静心，洗脸，梳头，擦颈，旋颈（米字功），甩手，转腰，蹲髋，磨膝，揉耳，搓上肢，摩胸腹。《吕氏春秋·尽数》中曰：“故凡养生莫若知本，知本则疾无由致矣……流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁。郁处头则为肿为风，处耳则为锔为聋，处目则为蔑为盲，处鼻则为鼽为窒，处腹则为胀为府，处足则为痿为蹶。”由此可见，施氏“养生十二法”对养生调身预防气郁致病致残极为有益，其融形、意、气三结合，不失为养生调身的心验。
“形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。”只要坚持心身一致，恬淡虚无，定能真气从之，精神内守，延年益寿。
五、妇人劳损，不忘调摄冲任明代万密斋在《万氏妇人科》中曰：“夫男夫女，均禀天地之气以生，有生之后，男则气血俱足，女则气有余而血不足也。”薛己在《校注妇人良方》中也说：“大率治病，先论其所主。男子调其气，女子调其血。气血者，人之神也。然妇人以血为其本，苟能谨于调护，则气血宣行，其神自清……”。张景岳说：“考之《痿论》曰：‘阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明第五卷６９５为之长。’是以男精妇血，皆由前阴而降，此可见冲脉之血，又总由阳明水谷之所化，而阳明胃气，又为冲脉之本也。”故妇人劳损，虽属脏腑气血阴阳虚损之证，但又有妇人固有特点，施氏循前贤论而施调摄冲任，是从两处着手：一是调血，二是调阳明。常合以当归养血汤、桃红四物汤、归脾汤、补中益气汤等来调治妇人劳损，使其任脉通，太冲脉盛；宗筋润，关节通利。
六、话医德施氏常说：行医，要有医德。第一，审病切脉处方要“慎时尽思”。审察诊断须谨慎，治疗处药用脑筋。对于疑难病，久治不愈之症，更应耐心尽心，常中求变，师古创新，仔细灵活应用各类各种治法治则，不要死守硬套，在常规治法中寻求变法。例如，以活血化瘀法治颈椎病时，遇痉证类脊髓型颈椎病，常合甘遂散、承气汤等逐水通腑，遇痰火类血管型颈椎病常合清咽化痰类药，就是一个典型的实例。第二，强调医患合作。施氏常说：是病人教会了我们，是他们提供了我们实验的资料。中医在许多方面疗效优于西医，其原因是中医本身就重视经验。他更重视与患者的合作，与社会的合作。对于没有被认识的病，这是一个探索知新的好机会，而对于已经被认识的病，则是一个绝佳的验证机会。他说：我们要感谢病人，感谢社会，尽自己所能回报社会，回报人民。
老猫 发表于 2009-7-3 11:29
经验方
一、调气通髓汤
组成：炙黄芪３０克、当归１２克、川芎１２克、白芍１２克、熟地１２克、桂枝９克、柴胡９克、黄芩９克、生川军９克、汉防己１２克、葶苈子１２克、大枣１０枚、熟附子９克、鹿角片１２克、川牛膝１２克、炙甘草５克。
功效：调气和营，活血通髓。
主治：颈椎病，以脊髓型为主及ＭＲＩ示有椎间盘膨出或突出者。症见颈项强痛、肩背酸楚、久治不愈。面色少华，手足麻木，头晕泛恶，胸闷不舒，便秘不畅，数日一行，咽喉疼痛，口干少，夜寐易醒，步履艰难乏力。苔薄白或薄腻少津，质紫或舌下静脉呈蚯蚓状，体胖或有齿纹，脉细弦或弦滑。
加减：咽喉痛甚，加金银花１２克、板蓝根１２克；便行而干燥者，去大黄加肉苁蓉３０克；二便调而肝肾亏虚征象明显，症见头晕目眩，腰脊酸痛、膝软跟痛者，去大黄、葶苈子，加龟板、肉苁蓉、巴戟天各１５克；颈痛晨僵明显者，加粉葛根１５克；咽痛久治不减，且便秘者，加牛黄醒消丸，每次１５克，每日２次；便溏湿甚者，去大黄加砂蔻仁各４克；纳呆，胃脘不适者，加香谷芽１２克。
第五卷６９６二、地黄饮子加减方
组成：生地１２克、熟地１２克、山萸肉１２克、巴戟天１２克、石斛１２克、炙黄芪３０克、当归１２克、桂枝９克、制附子９克、天麦冬各９克，五味子９克、远志９克、石菖蒲３０克、炙甘草５克。
功效：益气养阴，补益肝肾。
主治：颈椎病痿证。症见颈项酸楚疼痛，头晕神疲，心悸自汗，腰膝酸软，四肢不举，肌力下降，肌肉萎缩，纳呆便溏，苔薄或腻，质淡体胖，脉细或细滑等。
加减：咽喉肿痛，加银花、板蓝根各１５克；胸闷、束胸感，加柴胡、桔梗、枳壳各９克；脊强痛甚，加三棱、莪术、石见穿各１２克；便秘，加生川军９克，并重用肉苁蓉３０克；便溏甚者，去生地，加红藤、败酱草各１２克；尿闭，加甘遂、芫花、牛蒡子各９克；湿困中焦，泛恶者，加姜半夏９克、陈皮５克、砂蔻仁各３克；纳呆，加香谷芽１２克。
三、血府逐瘀加减方
组成：软柴胡９克、全当归９克、单桃仁９克、藏红花９克、川牛膝９克、桔梗９克，炒枳壳９克、炒黄芩９克、潞党参１２克、紫丹参１２克、大生地１２克、京三棱１５克、蓬莪术１５克、赤白芍各１２克、猪茯苓各９克、生川军６克、炙甘草５克。
功效：活血祛瘀，解痉通督主治：颈椎病痉证。症见项背强痛，肢僵难舒，躯体裹束感，腹胀便秘，尿闭肢肿，咽喉红肿，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，阵挛出现，舌质暗紫，脉弦滑等。
加减：便秘甚者，改生川军９克，加元明粉１２克；尿闭不解者，加甘遂９克、芫花９克；项背晨僵甚者，加葛根１５克；咽喉肿痛甚者，加银花１２克、板蓝根１２克；痉证发作期，加牛黄醒消丸，每次３克，每日２次，或安宫牛黄丸每日１粒。
四、益气化瘀汤
组成：生黄芪１２０克、当归９克、赤芍９克、红花９克、地鳖虫９克、川芎９克、丹参４０克。
功效：益气化瘀。
主治：颅脑外伤致慢性硬脑膜下血肿，症见神萎肢软，头目晕眩而痛，胸闷纳呆，便秘或溏，苔薄质紫体胖，边有齿纹，脉细或滑。
加减：发热加黄芩９克、蒲公英１５克；头痛，加白芷９克、蔓荆子９克；便秘者，加生川军９克、肉苁蓉１５克；失寐，加黄连３克、陈阿胶１２克、夜交藤３０克；嗜睡，加石菖蒲３０克、陈皮５克、半夏９克。
第五卷６９７五、柴胡细辛加减方
组成：柴胡９克、细辛６克、地龙９克、黄芪３０克、当归９克、赤芍９克、归尾９克、白蒺藜９克、黄连３克、半夏９克、红花９克、桃仁９克、炙甘草５克。
功效：疏肝通络，清上降下，行气活血。
主治：脑内伤（脑震荡）及颅内血肿术后遗留症。症见头晕目眩，恶心呕吐，胸闷纳呆，神志萎靡，嗜睡少语，苔薄腻或黄腻，质紫，脉滑或弦滑。
加减：便秘，加生川军９克；湿甚便溏，加砂蔻仁各３克、炒白术９克、生熟米仁各１２克；发热者，加黄芩９克、蒲公英１５克。
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