WHO于2016年5月9日在Acta Neuropathol 杂志发表了中枢神经系统肿瘤的新分类方法（简称2016 CNS WHO肿瘤分类）。笔者将从影像医学的角度来解读此新分类方法对中枢神经系统肿瘤的诊断和治疗产生的影响。2016 CNS WHO肿瘤分类相对于2007版分类是概念和实践上的双重改进。新分类首次在常规组织学特征基础上增加分子分型来对CNS肿瘤进行定义，从而提出了在分子病理时代对CNS肿瘤进行分类、诊断的新概念
2016 CNS WHO肿瘤分类较2007版有大量的更新，最主要的变化包括：（1）确立在分子病理时代诊断CNS肿瘤的新概念；（2）弥漫型胶质瘤大范围重新分类，整合入基因诊断的新病种；（3）髓母细胞瘤大范围重新分类，整合入基因诊断的新病种；（4）其他胚胎性肿瘤大范围重新分类，整合入基因诊断的新病种，并去除了“原始神经外胚层肿瘤”的术语。 新的分类方法最鲜明的特点是对部分肿瘤如星形细胞瘤和髓母细胞瘤提出了分层诊断的概念，包括：层次1，组织（histologyclassification）；层次2，WHO 分级（WHO grade）；层次3，分子信息（molecular information） ；层次4，整合诊断（integrated diagnosis）。为适应这个转变，影像医学不仅需要对原先的CNS肿瘤影像特征进行重新整理，更需要紧密结合病理进行深入的功能和基因影像学研究。 1.弥漫型胶质瘤：对弥漫型胶质瘤，新分类最显著的变化是将所有弥漫浸润型胶质瘤（无论是星形细胞还是少突胶质细胞）归于一类，不同于过去将所有星形细胞瘤归于一类。新分类方法在传统组织学表型的基础上，整合入肿瘤的分子基因型，如IDH基因的突变状态。 新分类中弥漫型胶质瘤包括星形细胞瘤（WHO Ⅱ级和Ⅲ级）、少突胶质细胞瘤（WHO Ⅱ级和Ⅲ级）、胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级）以及儿童相关的弥漫型胶质瘤。 2. 弥漫型星形细胞瘤和间变型星形细胞瘤：WHO Ⅱ级弥漫型星形细胞瘤和WHO Ⅲ级间变型星形细胞瘤在新分类中都各自分为IDH突变型、IDH野生型和NOS 3类。传统上，WHO Ⅱ级弥漫型星形细胞瘤和WHO Ⅲ级间变型星形细胞瘤预后差别是非常显著的。但是，最近的一些研究提出IDH突变的WHOⅡ级弥漫型星形细胞瘤和IDH突变的WHO Ⅲ级间变型星形细胞瘤的预后差别并非很显著。目前，对于IDH突变型和野生型的星形细胞瘤仍然推荐保留WHO分级。尽管大脑胶质瘤病作为一个独立的诊断病种已从2016 CNS WHO 肿瘤分类中删除，但其作为一种生长模式，却存在于多种胶质瘤中，包括IDH突变型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤以及IDH野生型胶质母细胞瘤。 3.胶质母细胞瘤：2016 CNS WHO肿瘤分类将胶质母细胞瘤分为3种类型：（1）胶质母细胞瘤，IDH-野生型（约占90%），与临床所定义的原发性胶质母细胞瘤相一致，主要发生于55岁以上的患者；（2）胶质母细胞瘤，IDH-突变型（约占10%），近似于临床定义的继发性胶质母细胞瘤，由较低级别弥漫型胶质瘤转化而来，常见于相对年轻的患者；（3）胶质母细胞瘤，NOS，特指那些未能对IDH进行全面评价的胶质母细胞瘤。 4.少突胶质细胞瘤：少突胶质细胞瘤和间变型少突胶质细胞瘤的诊断需要IDH基因突变和1p19q共缺失证实。当基因检测缺失或无确切的基因检测结果时，组织学上典型的少突胶质细胞瘤应归为NOS。 5.少突星形细胞瘤：在2016 CNS WHO 肿瘤分类中，少突星形细胞瘤的诊断不再被推荐，而被少突星形细胞瘤，NOS的诊断命名所取代。 6.儿童弥漫型胶质瘤：新定义一个主要发生在儿童（偶见于成人），以组蛋白H3基因H3F3A或更为少见的相关HIST1H3B 基因K27M 突变为特征 的，呈弥漫性生长的中线结构（如丘脑、脑干和脊髓）肿瘤，命名为弥漫型中线胶质瘤，H3 K27M突变。其中就包含了先前提到的弥漫内生型脑桥胶质瘤（DIPG）。 7.髓母细胞瘤：髓母细胞瘤的分类由于联合了组织学表型和分子分型，因而在概念上引起了极大的挑战。该分类不仅包含了临床应用已久的组织 学分型（如促纤维组织增生型/结节型、广泛结节型、大细胞型和间变型），还包含了现今被广泛接受的4种基因分型：WNT激活型、SHH激活型、Group3和Group4。这些不同的组织学分型和基因分型在预后和治疗上存在显著差异。该分类并没有采取整合组织学表型与分子分型的联合分类方法，而是利用明确的基因型和组织学定义分别进行分类。希望将来有能力进行分子分型的病理学家能够制定一个既包含组织学分型，又包含分子分型的联合分类方法。这种整合诊断的方法是一种全新的诊 断方式，且随着对肿瘤基因型和组织学表型-基因型了解的增加，可能代表一种更为普遍的诊断方法。随着知识的拓展，这种整合诊断的方法将使肿瘤分型具有更大的弹性。 8.其他胚胎源性肿瘤：髓母细胞瘤以外的胚胎源性肿瘤在分型上也有重要改变，原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor, PNET）被从诊断词条中删除。非典型畸胎样/横纹肌（atypicalteratoid/rhabdoid tumor，AT/RT）现在以INI1 或者非常罕见的BRG1 突变来定义，所以今后AT/RT的诊断需要明确的特征性分子检测。 9.其他CNS肿瘤：间变型多形性黄色星形细胞瘤，WHO Ⅲ级，作为一个明确分型加入2016 CNSWHO肿瘤分类。毛细胞黏液样星形细胞瘤的分级也发生了改变，新分类建议降低毛细胞黏液样星形细胞瘤的分级。神经鞘瘤和脑膜瘤均变化不大。孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤，作为一个全新的诊断，将原来低级别的孤立性纤维瘤和原来高级别的血管外皮细胞瘤及间变型血管外皮细胞瘤均包括在内；孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤具有共同的分子特征。室管膜瘤，RELA融合基因阳性，作为一个全新的由基因定义的室管膜瘤亚型加入2016 CNS WHO肿瘤分类，该亚型在儿童幕上肿瘤尤为多见。神经元与混合型神经元-胶质肿瘤中新增弥漫型软脑膜胶质神经元肿瘤的命名，该类型患者预后多变，肿瘤生长缓慢，往往容易继发脑积水。淋巴瘤和组织细胞性肿瘤分类与血液淋巴系 统WHO分类保持一致。 2016 CNS WHO 肿瘤分类相比2007版的一个明显进步是首次将分子信息应用于脑肿瘤诊断。这给命名法、疾病分类学和报告结构提出挑战，同时下一版的CNS WHO肿瘤分类在分型中将整合入更客观的分子信息，而当前版本可能只作为过渡阶段。此外，因为该分类留下一些NOS类别的分类，允许更多研究集在这些未明确定义的分组从而最终确定这些分型。该分型在许多情况下能够在缺乏分子数据时进行诊断，并进行了明确的分类，而且允许分子分型组和无分子分型组同时存在。从长远考虑，2016 CNS WHO肿瘤分类将进一步促进临床、实验室和流行病学的研究，最终改善脑肿瘤患者的生存。 今天的影像医学整合了反映功能、代谢和分子水平信息的现代影像学技 术，提供患者个体化诊断信息的能力大大增强。但是2016 CNS WHO 肿瘤新分类给影像医学提出了巨大的挑战。我们能不能应对这样的挑战？能不能在无创的体内诊断中继续扛起领导的大旗？为了适应这样的挑战，传统的影像医学诊断模式亟待改变，影像医学必须与分子生物学、分子病理学结合，必须与新型治疗模式、预后判断和康复结合，打破学科壁垒，促进各种影像技术的融合，以新的角度来重新考虑影像医学的发展。 本文作者 ： 任彦 李安宁 吴越 庞浩鹏 狄宁宁 解骞 张家文 张俊海 刘含秋 汪寅 冯晓源 姚振威 作者单位：200040 上海，复旦大学附属华山医院放射科（任彦、 吴越、庞浩鹏、狄宁宁、解骞、张家文、张俊海、刘含秋、冯晓源、姚振威），病理科（汪寅）；山东大学齐鲁医院放射科（李安宁）
通信作者：姚振威，Email：aocnhnr@126.com
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