李志道教授针刺操作心识

陈波¹ 赵雪¹ 王丽² 陈泽林^1▲  指导 李志道¹

（1.天津中医药大学针灸学院300193  2.天津滨湖中医医院 300060）

【摘要】针刺操作是辨证处方之后的重要步骤，是体现辨证处方思想的实践阶段。李志道教授认为针刺操作腧穴准确定位是基础，针刺方向、角度和深度是安全与疗效的保障，针感强弱与传导的控制是针刺产生疗效的关键。

【关键词】针刺操作；名医经验

Professor LI Zhi-dao＇s acupuncture operation experience

CHEN Bo¹  ZHAO Xue¹  WANG Li²  CHEN Ze-lin^1▲ LI Zhi-dao¹(1. Institute of acupuncture and moxibustion of Tianjin university of TCM 300193；Binhu TCM hospital in Tianjin 300060)

Abstract Acupuncture operation is an important step after the distinguishing symptoms and prescribing, which is the practice stage to embody the idea of distinguishing symptoms and prescribing,. Professor LI ZhiDao considers exact location and measurement of point  as basis, direction angle and depth of acupuncture as the guarantee： 担保；保证确定；担保，保证；保证书 of safety and curative effect ,the control of bull and bear conduction of needling sensation as the key of curative effect produced by acupuncture.

Keyword  Acupuncture；Famous doctor's experience

 

李志道，天津中医药大学教授，中国针灸学会腧穴分会副会长，从事中医教育和临床五十余载，临证针药，尤善针砭。在针灸临床方面，先生经验颇丰，特别是在针刺操作方面有独到见解。针刺操作是辨证处方之后的重要步骤，是体现辨证处方思想的实践阶段。学生愚拙，幸得先生教诲，杏林采撷，医门拾贝，点滴成文，以飨读者。

 

1.腧穴定位是基础，创新腧穴取穴法是准确取穴的保证

  先生认为，针刺操作的第一步是腧穴的准确定位，因为腧穴特异性对临床疗效起决定性作用，腧穴准确定位是针刺产生疗效的基础。为此，先生不仅考证了诸多有争议的腧穴，而且创新了腧穴取穴法。

1.1探究渊源，考证穴位定位

先生治学严谨，对一些有争议的腧穴定位，必亲阅善本，探究渊源，考察沿革，进行大量的文献考证和临床实践后提出了许多个人建设性的修改意见。

例如对于悬钟穴的定位，诸多医家看法不一，有认为“外踝尖上3寸”是在腓骨前缘，也有认为是在腓骨后缘。先生考《针灸甲乙经》，本穴“在足外踝上三寸动脉中，足三阳络，按之阳明脉绝乃取之”。经先生反复测试，在外踝上3寸的腓骨后缘处按压不会出现“阳明脉绝”的现象，而在外踝上3寸，腓骨前缘处按压，有明显的“阳明脉绝”现象。据此先生认为本穴应在“外踝上3寸，腓骨前缘凹陷与胫前动脉之间” ^[1]。这一观点已被新版国标《腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）和各版针灸教材所采用。

《经穴部位》（GB 12346-1990）对阴陵泉的定位“在小腿内侧，当径骨内侧髁后下方凹陷”，先生认为“后下方”表述不准确，胫骨内侧髁的宽度约有2cm之多，是紧靠近胫骨内侧髁的后下方呢？还是在胫骨内侧髁后下方一定距离处呢？阴陵泉定在胫骨内侧髁“后下方”到底应该在什么位置。先生考虑到在阴陵泉后1寸处还有肝经的膝关穴，三阴交、漏谷均贴近胫骨内侧缘等诸因素，并结合“三间三边”取穴法，先生认为，对阴陵泉位置的描述时应去掉“后下方”一词，应该表述为“在小腿内侧，当胫骨与胫骨内侧踝移行部的凹陷处” ^[2]。此观点虽未被新版国标《腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）所采用，但学生认为先生的描述更适合临床，对临床选穴具有极高的实用价值。

《经穴部位》（GB 12346-1990）对漏谷、地机穴的描述都用了“当内踝尖与阴陵泉的连线上”一语。先生认为此句内容不准确，此连线是沿胫骨内侧缘画的一条弧线呢？还是自内踝尖至阴陵泉画的一条直线呢？先生认为既然三阴交、阴陵泉分别在紧贴近胫骨内侧和胫骨内侧髁移行部，那么漏谷、地机二穴也应当紧贴近胫骨内侧缘处，又考《标准针灸经穴部位图谱》，此二穴根本不在同一条线上，文图不符。故应删去“内踝尖与阴陵泉连线”之语^[2]。此观点已被新版国标《腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）所采用。

1.2“三间三边”取穴法是准确找穴的有效方法

     先生常叮嘱学生，“穴位是用手抠出来的”，“要想摸一点，首先摸一片”，先生认为穴位非抠而不能得之，倡导“循按，劲推，重抠”由面至点的取穴方法^[3]。正如《针灸大成》所言“凡点穴，以手揣摸其处……以大指爪切掐其穴，与庶中得进退，方有准也。”临床先生常用“三间三边”取穴法定位，在深入研究人体解剖的基础上，结合多年的临床实践，将经络腧穴学和解剖学融合于一体，总结了诸多有效的取穴方法，极大地提高了取穴的准确性。

根据“三间三边”取穴法，先生认为腧穴常常在骨边、筋边、肉边或者在骨间、筋间、肉间等部位。因此先生在取足三里、上下巨墟时，常首先用手指沿胫骨脊外缘向下推一条线，此线恰好在胫骨边上，距胫骨脊一横指，因此此线可作为足三里和上下巨墟定位和进针的标志，足三里、上下巨墟的定位，以往各书皆云“胫骨脊旁开一横指”。问题是是从胫骨脊旁开一横指呢？还是胫骨脊外缘旁开一横指呢？各书都没有明确的交代，先生认为应该为胫骨脊外缘旁开一横指，因为在此针刺可扎出足阳明胃经的针感，使之一直到达足背。此种取穴腧穴定位不会因为体位的更换而改变，客观性和准确性都有极大的提高。取环跳穴，先生常嘱患者侧卧，在下的下肢伸直，在上的下肢屈膝屈髋，从股骨大转子最凸点向骶管裂孔方向推，推至凹陷处，即得环跳穴位置，此位置正好在肌肉间，此法取穴既简捷又准确。

2.针刺的方向、角度和深度是安全与疗效的保障

2.1针刺的方向、角度和深度是安全的保障

先生认为进针的方向、角度和深度必须依据施术部位、病症不同、以及患者体形情况具体而定，掌握好进针的方向、角度和深度是提高临床安全性的关键。临证要重视安全与疗效的关系，安全是首位的，急切追求过高期望的疗效而不顾及安全性，这是对患者的不负责也有可能给自己带来不利的影响，但也不能为了绝对的安全而忽略疗效。

危险穴位针刺安全是当前针刺研究的一个重要方向。有研究表明风池穴不同的进针方向存在不同的危险性。自风池穴刺向鼻尖、对侧内眦和对侧眼球，进针角度逐渐增大，危险性也递增，刺向鼻尖方向和对侧内眦方向都损伤椎动脉，刺向鼻尖方向不伤及延髓，刺向对侧内眦方向极少数可伤及延髓，刺向眼球方向危险性最大，都将伤及延髓^[4]。根据先生经验，一般成人风池穴进针1.2寸不论针尖向哪个方向，一般都在安全范围之内。可见针刺的方向和深度与安全性是存在一定联系的。

《素问·诊要经终论》言“凡刺胸腹者，必避五藏”。诸多针灸书籍提及肩井穴操作时，皆认为可直刺，但不宜深刺。先生认为此操作很难把握，先生认为针刺进针的角度与深度之间存在着一定的关系，进针角度小深度相对浅些，进针角度大深度相对深些，因此先生针刺肩穴时一般都平刺，不论是针尖向前治疗乳房疾病，针尖向后治疗癔瘫，还是针尖应向外治疗肩周炎，先生一律采用平刺，如此就大大降低了刺到肺间的可能性，提高了临床安全性。治疗面瘫先生认为初期宜浅刺，中晚期方可透刺或深刺。如果针刺深度不当可能会造成不良的后果。正如《素问·刺要论》云：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之。浅深不得，反为大贼，内动五藏，后生大病。”由此可见针刺角度和深度与安全性也是存在一定联系的。

2.2针刺的方向、角度和深度是疗效的保障

疗效是针刺进针方向、角度和深度选择的依据。得气是针刺产生疗效的重要条件，《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效”，正确掌握针刺的方向、角度和深浅，是针刺得气的基本环节，继而是保证疗效的关键因素。

例如风池穴治疗眼、鼻、咽喉疾病只有选择不同的进针方向才能有效。治疗目疾针尖应向眼球方向，治疗鼻病针尖宜向鼻尖方向，治疗咽喉病症针尖宜向喉结方向。环跳穴治疗不同类型的坐骨神经痛，也只有选择不同的针刺角度才能做到有的放矢。若属少阳型或阳明型，针尖微微向外以刺中腓总神经，这样便可达到针感沿下肢外侧和前面传导；若属太阳型，针尖微微向内以刺中胫神经，这样便可达到针感沿下肢后侧往下传导；若三型并见者，针尖应微向外刺后再微向内刺，做到下肢的外侧、前侧、后侧均有针感^[5]。但针尖角度的微调是建立在准确腧穴定位的基础上的，只有在腧穴准确定位后方可使针感向预期方向传导，如此才能做到“气至而有效”（《灵枢·九针十二原》）。

  根据先生经验针刺内关穴治疗手指麻木，针尖应稍偏向桡侧腕屈肌腱，且不易针刺过深，一般在0.1-0.3寸即可，如此针感传导至指尖才会比较明显。针刺委中治疗小腿肚和足部麻木，必须浅刺，因为胫神经在腘窝走行部位很浅，要是针刺过深反而无针感，浅刺才能使针感向小腿后面扩散至足底。可见针刺的深度与经气传导存在着一定的联系，进而与疗效存在密切联系。

3.针感强弱与传导的控制是针刺产生疗效的关键

3.1针感的强弱与疗效存在密切的联系

先生认为，针刺得气是针感强弱与传导的前提，直接影响着治疗效果。然得气有显性得气和隐性得气之分，显性得气者为受试者局部有明显的酸、麻、重、胀的感觉，有时有某种感觉沿着一定的部位，向一定的方向扩散或传导。隐性得气是受试者局部无明显感觉^[6]。先生认为要使针刺取效并非每针每穴都必须有酸麻重胀的显性感受，隐性得气亦可取效，现代微针疗法中的腕踝针、浮针、腹针疗法就是一个佐证。

针刺取效首先要得气，但针感并非越强越有效。针感的强弱与所治疾病的疗效并不都呈正相关，先生认为针感的强弱应充分注意患者的耐受性和病情需要而定。为提高临床疗效，临证先生根据不同病症选择阳性运针法和阴性运针法。阳性运针法施针时手法重，刺激量大，针感强，留针期间不间断的行针以延长针感的保持时间，出针时仍施行捻转提插等手法，使出针后仍遗留针感。阴性运针法施针时手法轻，刺激量小，针感弱，留针期间不行针，出针时手法亦轻，出针后无针感遗留。

先生曾回忆一失败的案例，治疗一失眠的患者，取百会、四神聪、神门、内关、郄门、安眠穴、丰隆、悬钟等穴，每穴皆使用阳性运针法，出针后较长时间内还遗留较重的酸胀感，治疗一段时间后睡眠未见好转反而更加不安。失眠乃“阳不入阴，阴虚阳亢”所致，运用阳性运针法使得阳气更加亢奋，因此改用阴性运针法，弱刺激，不行针，出针后不遗留针感，针刺当晚睡眠就有所好转，针刺15次失眠基本痊愈。先生还曾治疗一位因中风而导致左侧肢体麻木活动不利的患者，就诊时患者连起身坐车都需家人帮助，多次求医未见起效。先生运用阳性运针法，重刺激强通其经络，症状好转迅速，约2月后患者活动灵活，可自行步行来就医，仍继续运用阳性运针法，麻木症状迟迟未见好转，遂改用阴性运针法，麻木症状好转明显。

从上述二则案例中可看出，根据不同性质的病症和病症的不同阶段，应选择不同的运针法，控制不同的针感强度，如此才能提高疗效。

3.2针感的传导与疗效存在密切的联系

《灵枢·九针十二原》强调：“为刺之要，气至而有效。”《标幽赋》进一步解释为：“气速至而速效，气迟至而不治”。《针灸大成》亦说：“针若得气速，则病易愈而效亦速也。若气来迟，则病难愈而有不治之忧。”孙思邈《千金翼方·针灸》解释“气至病所”的目的是为了“引气远入抽病也。”这些皆说明针感的传导是针刺产生疗效的关键。先生非常赞同这个观点。

例如先生针刺风池穴治疗眼睑下垂和偏头痛，必须使针感沿胆经向前传导才能取得好的疗效。针刺颈臂穴（锁骨中点稍内侧旁开0.5寸直上1寸处）治疗由颈椎病引起的手指麻木，只有使针感放射至麻木的指尖方可取得最佳的疗效。

 

4.小结

李志道教授认为针刺操作腧穴准确定位是基础，针刺方向、角度和深度是安全与疗效的保障，针感强弱与传导的控制是针刺产生疗效的关键。针刺操作是辨证处方选穴的最后表现形式，是整个针灸治病过程中最为重要的一个阶段，针刺操作成功与否直接影响到针刺的疗效。针灸的精微之妙在于针刺操作，先生临证多年，经验丰富，学生愚庸智浅，不能全解精髓之意，著此拙文，寄望能从本文中可管窥一斑，愿求同道指正。

 

▲通讯作者：陈泽林 1966.3  男  教授  硕士生导师  从事针灸标准化及刺络与拔罐研究 tel: [phone]  Email：[e-mail]