一、高血压合并糖尿病
高血压和糖尿病合并存在对心脑血管的危害具有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者生活质量，延长寿命。
1.降压药物选择
高血压合并糖尿病患者的降压治疗需要长期平稳降压，改善血压昼夜节律，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。
2.药物使用注意事项
（1）2014年JNC8和2016年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准均建议将血压控制为＜140/90mmHg，若不过度增加治疗负担，患者能够耐受、年轻患者、有蛋白尿的患者和（或）伴有≥1项动脉粥样硬化性心血管危险因素的患者，可将血压控制为＜130/80mmHg。
（2）目前被推荐的联合用药方案包括 ：
① ACEI/ARB ＋ CCB ；
② ACEI/ARB ＋利尿剂 ；
③ CCB ＋ β 受体阻滞剂或利尿剂 ；
④单片复方制剂。
①和②是优先推荐的联合方案，单片复方制剂可提高患者服药依从性。三种联合降压方案优选RAAS 抑制剂＋ CCB ＋利尿剂。
（3）高血压合并糖尿病患者血压节律多为非杓型甚至反杓型，夜间高血压或血压晨峰，建议选用长效降压药，必要时睡前服一种降压药有助于控制夜间血压，抑制血压晨峰。
（4）如果应用 ACEI、ARB 或利尿剂，应监测eGFR、血肌酐及血钾水平，若血肌酐水平＞265μmol/L 或 eGFR＜30ml/（min·1.73m² ），宜选用二氢吡啶类CCB和袢利尿剂。
（5）不推荐 ACEI 与 ARB 联合应用，因为动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）获益没有增加，不良事件发生率却增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。
（6）大剂量噻嗪类利尿剂或与β受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。合并高尿酸血症的患者应慎用，痛风患者应禁用利尿剂。
（7）糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间禁用ACEI和ARB，因其可引起胎儿损伤。已知安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也可考虑CCB，妊娠期间不推荐使用利尿剂，因为其减少孕妇血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。
表1 高血压合并糖尿病药物治疗推荐
二、高血压合并外周动脉粥样硬化
高血压的主要病理学改变是动脉血管和心脏的重塑，表现为小动脉中层增厚、血管管腔狭窄、大动脉扩张、左室肥厚及几何型改变，所以高血压与动脉粥样硬化的发生和发展是相随相伴的过程。高血压也是引起动脉粥样硬化的主要病因，在导致血管内皮功能损伤的基础上，各种细胞因子及炎性介质的参与形成低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血管内皮下沉着，逐渐形成粥样斑块。
1.药物使用注意事项
（1）二氢吡啶类CCB：需选择长效制剂，且长期应用才能显示抗动脉粥样硬化效果。短效制剂易反射性兴奋交感神经致心率加快，增加心肌氧耗量，出现心悸症状。过敏者可出现面红、头晕，少数出现踝部水肿、齿龈增生等。
（2）ACEI/ARB：ACEI 可引起10%～20%患者干咳，需严密观察血肌酐和血钾水平变化，双侧肾动脉狭窄和妊娠期女性禁用。ACEI/ARB的抗动脉粥样硬化作用和靶器官保护作用与剂量有关，能耐受者可以应用较大剂量。
（3）β受体阻滞剂：建议使用高选择性的、脂溶性的β受体 阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔等，或优先选用双重阻滞的α-β受体阻滞剂，如阿罗洛尔、卡维地洛、奈必洛尔等，以减少对糖脂代谢的影响。
（4）他汀类药物：肌病是他汀类药物严重的不良反应，较少见 ；偶见胃肠道症状，注意观察对肝脏的损害，用药2～4周复查肝功能，转氨酶水平升高3倍时需停药。他汀类药物治疗的不良反应与剂量有关，不提倡盲目的大剂量治疗，他汀类药物稳定和逆转动脉粥样斑块的作用需要长期用药才能显现。
表2 高血压合并外周动脉粥样硬化药物治疗推荐
三、高血压合并冠心病
高血压降压治疗的目标是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总体风险。
1.降压药物选择
高血压合并冠心病患者的用药原则是在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。
2.药物使用注意事项
（1）二氢吡啶类CCB应选用长效制剂，因为短效CCB虽然也能降低血压，但常会加快心率，增加心脏氧耗量。常见不良反应包括心悸、面部潮红、头痛及下肢水肿等，偶见牙龈增生。非二氢吡啶类CCB在冠状动脉痉挛患者中可作为首选用药，但由于其抑制心脏收缩和传导功能，二至三度房室传导阻滞和心力衰竭患者禁用，且在使用前应详细询问患者病史，进行心电图检查，并在用药2～6周内复查。
（2）β受体阻滞剂常见的不良反应包括疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。二至三度房室传导阻滞和哮喘患者禁用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即撤药综合征；在高血压合并周围血管病患者使用时应注意大剂量对周围血管缺血症状的影响。
（3）虽然各种ACEI作用机制相同，在总体上可能具有类效应，但各种ACEI与组织中ACE的亲和力不同，药代动力学特性也有差别，因此，可能导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。ACEI最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应包括低血压和皮疹，偶见血管神经性水肿和味觉障碍。ACEI/ARB长期应用可能导致血钾水平升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期女性。
（4）利尿剂应用时应监测循环血量和电解质情况，避免利尿导致血容量不足，诱发或加重冠状动脉灌注不足和电解质紊乱。
（5）硝酸盐类药物应用时应注意其扩张血管导致的头痛、面部潮红及心率加快等不良反应，注意监测血压，避免过度降压导致器官灌注不足。
（6）醛固酮受体拮抗剂可引起血钾水平升高，注意监测患者肾功能 ；对于肾功能不全患者，醛固酮受体拮抗剂尽量不与 ACEI/ARB 联用，避免出现高钾血症等并发症。
（7）单药或联合用药的目的都是使血压达标，当血压未达标时应从低强度变更至高强度降压或联合用药使血压达标。
表3 高血压合并冠心病药物治疗推荐
四、高血压合并心房颤动
高血压与心房颤动联系紧密。一方面，高血压是心房颤动常见的共患病，50%以上的心房颤动患者合并高血压 ；另一方面，高血压是心房颤动的常见病因之一。高血压通过血流动力学改变和RAAS的过度激活所引起的心房结构重构和电重构，为心房颤动的发生和维持提供病理生理基础。高血压增加心房颤动及其相关并发症（包括卒中/血栓、大出血及死亡）的发生风险。国际主要指南对于高血压合并心房颤动患者的降压目标值均无特殊推荐。《中国高血压防治指南 2010》指出，中国人群目标血压为140/90mmHg，年龄≥65 岁的老年人的收缩压应控制为＜150mmHg，高于此值即应启动降压治疗。
1.降压药物选择
高血压伴心房颤动患者的降压治疗原则包括降低血压和左心房负荷。推荐ACEI/ARB 用于预防心房颤动的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐 ACEI/ARB 与 CCB 或噻嗪类利尿剂联用。
2.药物使用注意事项
（1）ACEI/ARB长期应用可能导致血钾水平升高，应注意定期监测血钾和血肌酐水平。
（2）非二氢吡啶类CCB常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能。二至三度房室传导阻滞和心力衰竭患者禁用。在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，进行心电图检查，并于用药2～6周内复查。
（3）对于需要控制心室率的高血压合并心房颤动患者，可应用β受体阻滞剂，如患者同时合并糖耐量异常和代谢综合征，β受体阻滞剂与利尿剂联用需谨慎。二至三度心脏传导阻滞和哮喘患者禁用β受体阻滞剂。
（4）抗凝治疗：在心房颤动患者中，合并高血压者卒中 / 血栓栓塞事件的风险增加2倍。抗凝治疗是高血压合并心房颤动患者的基础性治疗。应在综合评估卒中和出血风险及临床净获益的基础上考虑给予口服抗凝药物治疗。华法林与非维生素K拮抗剂类新型口服抗凝药（NOAC）均可作为心房颤动患者血栓栓塞预防的首选治疗药物。
（5）抗凝治疗风险评估：对于NVAF患者的卒中风险评估，2016年ESC心房颤动管理指南仍推荐应用CHA₂DS₂-VASc 评分（表 4）。该指南指出，对于 CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性，推荐口服抗凝药（特殊情况可采用左心耳封堵）预防血栓（Ⅰ，A），不推荐使用抗血小板药物预防心房颤动引发的卒中（Ⅲ，A）；对于 CHA₂DS₂-VASc评分为1分或2分的患者，可考虑应用口服抗凝药（Ⅱ a，B）。2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南首次建议心房颤动患者接受抗凝治疗前应用HAS-BLED评分评估抗凝治疗的出血风险：评分越高，出血风险越高。HAS-BLED评分≥3分者属于抗凝出血高危患者，接受抗凝治疗应谨慎，需要严密监测不良事件（表5）。
表4 CHA₂DS₂-VASc 评分
表5 HAS-BLED 评分
表6 高血压合并心房颤动药物治疗推荐
五、高血压合并慢性肾脏病
高血压既是导致肾脏损害的原因，又是CKD进展的关键因素；控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。
1.降压药物选择原则
高血压合并CKD患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿，心肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。选择的药物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β 受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。
2.依据不同国家的指南，遵循如下原则降压：高血压合并CKD患者降压治疗的靶目标可以按照糖尿病、年龄、蛋白尿进行分层。
（1）降压靶目标：①高血压合并糖尿病的CKD患者血压控制在＜140/90mmHg，如患者能够耐受，血压目标值可以再适当降低为＜130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h时血压控制在≤130/80mmHg。②老年患者：60～79 岁高血压合并CKD患者血压目标值＜150/90mmHg，如患者能够耐受，可进一步降为＜140/90mmHg。≥80岁高血压合并CKD患者血压目标值＜150/90mmHg，如患者能够耐受，可以降至更低，但应避免血压＜130/60 mmHg。③透析患者 ：我国建议，血液透析患者透析前收缩压＜ 160mmHg（含药物治疗状态下）。腹膜透析患者血压目标值＜140/90mmHg，年龄＞60岁患者血压控制目标可放宽至＜150/90mmHg。
（2）降压药物：肾性高血压往往需要联合使用2种或2种以上降压药物。① RAAS抑制剂的地位很重要，可以作为优先推荐，在CKD1～3期高血压患者使用单药不能达标时，常采用以RAAS抑制剂为基础的联合治疗方案，CKD3～4期患者需谨慎使用ACEI和ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型。常规的联合降压药物为ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。多数血压难以控制的患者可采用ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。这些联合方案可获得较好的降压疗效，减少下肢水肿及高钾血症等不良反应。对于仍不能达标的难治性高血压患者，第4种降压药可加用α-β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、中枢性降压药等。α-β受体阻滞剂双受体阻滞作用对CKD合并高血压患者具有独特的应用价值。对 CKD4～5期的高血压患者常在无肾脏透析保障的条件下应用以CCB为基础的治疗并联合α-β受体阻滞剂，慎用醛固酮受体拮抗剂。长期观察发现2种RAAS抑制剂的联合并未获得更好的效果，但也未发现更多的不良反应，较适合于膜性肾病伴大量蛋白尿者（肾内科应用）。②不能将RAAS抑制剂定义为肾毒性药物，因为该类药物仅引发肌酐水平升高。醛固酮受体拮抗剂除了可以利尿和降压外，还可以抗盐和抗钠，而CKD患者对水、钠、钾的调节功能下降，如果应用醛固酮受体拮抗剂，可能会引发高血钾 ；螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育；依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应。③α-β受体阻滞剂可以用于任何分期的CKD合并高血压患者，且不易被透析清除。④噻嗪类利尿剂降压作用效果好，安全，价廉，与ACEI/ARB联合为固定复方制剂，不仅具有利尿作用，更可从高血压时过度兴奋的 RAAS 方面发挥作用，达到利尿和阻断AT1受体的双重作用。既往认为CKD4期（GFR＜30ml/min）开始应用噻嗪类利尿剂效果可能不理想，而推荐用袢利尿剂（如呋塞米）代替。新的观点认为即使已经达到CKD4期，为达到降压目的依然可以使用噻嗪类利尿剂。
3.药物使用注意事项
（1）服用药物时间：肾脏病患者高血压表现为夜间血压升高，42%呈现非杓型，22%为反杓型血压。在不增加服药次数和药物剂量的情况下，睡前服用一种或多种降压药对非杓型血压患者是一项经济、简单、有效的控制CKD高血压、降低不良事件风险、保持eGFR的方法。
（2）大量蛋白尿和肾功能不全者宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3～0.6g/（kg·d）；有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降压药物。ACEI和ARB在减少蛋白尿和延缓肾脏病进展方面作用相当，最佳降蛋白剂量为双倍剂量，ACEI＋ARB并不优于单药剂量。临床研究显示，与仅使用ACEI或ARB的患者相比，联用这两种药物的患者肾衰竭和高钾血症风险均增加1倍以上。在联用ARB/ACEI的患者中，86%仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全，此外，低血压发生率也增高。
（3）应用ACEI、ARB、利尿剂的糖尿病合并糖尿病肾病患者（白蛋白尿＞30 mg/24h），需监测血肌酐和血钾水平。
（4）对老年高血压、肾功能不全，或合并心力衰竭、脱水及糖尿病的CKD患者应注意降压药物治疗要个体化，从小剂量开始，缓慢降压，1～2周内平稳缓慢降压，降压过程中同时监测肾功能和血钾水平的变化。老年患者多为盐敏感性高血压，可以通过检测24小时尿钠评估食盐摄入情况，并由此指导利尿剂的使用。
（5）妊娠期女性禁用ACEI、ARB。
（6）联合用药的注意事项：①限制钠盐摄入量（＜6g/d）或加用利尿剂可以增强ACEI/ARB的降压和降尿蛋白作用。② ACEI/ARB可与α-β受体阻滞剂和CCB联用。ACCOPLISH研究显示，在延缓 CKD 进展方面，ACEI（贝那普利）＋ CCB（氨氯地平）优于 ACEI（贝那普利）＋利尿剂（氢氯噻嗪）。③ ACEI/ARB 与非甾体抗炎药、环氧合酶2抑制剂或保钾利尿剂联用时应谨防高钾血症。④醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，宜与排钾利尿剂联用，当与 AECI、ARB及其他保钾利尿剂联用时需高度谨慎。螺内酯和依普利酮与CYP 具有交互作用，与此类药物联用时也应慎重。⑤ CCB 尤其是二氢吡啶类 CCB 易致液体潴留，宜避免联用其他血管扩张剂。二氢吡啶类 CCB 还可影响代谢，并能与环孢素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类CCB 与 β 受体阻滞剂联用易致严重的缓慢性心律失常，在进展性 CKD 患者中尤为明显。
（7）用药剂量 ：需综合考虑药代动力学、并发症及联合用药等情况，若药物经肾脏排除，尚需根据 GFR 调整用药剂量。
（8）降压药物使用流程 ：在无禁忌证的情况下，ACEI 或 ARB 能延缓 CKD 进展，是高血压合并 CKD 患者的首选降压药物。2 型糖尿病合并高血压患者出现大量蛋白尿时常选择 ARB，可以减慢肾脏病进展。建议使用《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》推荐的筛查与治疗流程和 JNC 8 推荐的血压管理流程。
（9）α-β 受体阻滞剂临床适应证、禁忌证及注意事项 ：①适应证 ：a. 合并交感神经兴奋型高血压，包括合并慢性心功能不全的高血压、合并快速性心律失常的高血压、中青年高血压 ；b. 合并糖脂代谢紊乱的高血压；c. 难治性高血压。②禁忌证：a.NYHA 心功能分级为Ⅳ级的失代偿心力衰竭患者，需使用静脉正性肌力药 ；b. 哮喘、伴或不伴支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病患者 ；c. 严重肝功能障碍患者；d. 二至三度房室传导阻滞、严重心动过缓（心率＜ 50 次 / 分）或病态窦房结综合征（包括窦房阻滞）者 ；e. 心源性休克高风险者（年龄＞70 岁、基础收缩压＜110mmHg、心率＞ 110 次 / 分等情况同时存在者）；f. 明显低血压（收缩压＜85mmHg）或伴低心排血量（如末梢循环灌注不良）；g. 对该药过敏患者。③使用注意事项 ：a. α-β 受体阻滞剂
与洋地黄均能减慢房室传导速度，故对已使用洋地黄者应慎用该药 ；b. 治疗缺血性心脏病和心力衰竭可引起一过性肾功能障碍 ；c. 开始用药和增加剂量
期间应严密观察患者的呼吸状况，如发生支气管痉挛应及时减少剂量或停药 ；d. 手术、长时间禁食、末梢血液循环障碍、有严重过敏史及正在接受脱敏治疗者需慎用。长期用药须定期检查肝肾功能及心率、血压、心电图等，及时处理不良反应；e. 儿童、孕妇、哺乳期女性慎用。
表6 高血压合并 CKD 药物治疗推荐
六、高血压合并卒中
血压与卒中发病危险呈对数线性关系，脑血管病的发病、复发、预后均与高血压密切相关。然而，过度降压又可导致低灌注性脑损害，促进卒中恶化，是发生卒中后认知功能障碍的重要基础。
1.药物使用注意事项
（1）卒中患者降压治疗过程中应避免出现心、脑、肾重要器官供血不足。老年、严重体位性低血压患者更应谨慎降压。降压药物由小剂量开始，根据患者耐受性调整降压药物及剂量。
（2）一侧颈动脉狭窄≥70% 时，收缩压应控制在130～150mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70% 时，收缩压应控制在150～170mmHg。建议对卒中患者在有条件的情况下进行颈动脉超声及颅内多普勒超声检查。颈动脉狭窄＜70% 的高血压患者降压治疗同一般人群。
（3）阻遏清晨觉醒后的血压骤升，在降低卒中复发方面非常重要。
（4）含服短效硝苯地平，由于药物吸收迅速，降压幅度和速度难以掌控，对合并颅内外血管狭窄的患者有诱发卒中再发的风险。因此，卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝苯地平（心痛定）作为急性降压药物。
（5）综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾病，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。
表7 高血压合并卒中药物治疗推荐
七、高血压合并心力衰竭
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其在各年龄段的病残率和病死率均高于其他心血管病，而高血压是导致心力衰竭发生、发展的最重要原因之一。降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少高血压合并心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。
1.药物使用注意事项
（1）小剂量起始逐步递增：由于需要ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或心力衰竭恶化。因而，必须由小剂量（ACEI或ARB由1/4常规剂量、β受体阻滞剂由1/8常规剂量）起始，每1～2周递增1次剂量。调整至合适剂量后，应坚持长期服用，避免突然停药。
（2）β受体阻滞剂的使用：需达到目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量宜小，递增速度宜慢。静息心率是评估β受体有效阻滞的指标之一，通常将静息心率控制为55～60次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。β受体阻滞剂使用的起始剂量过大和剂量递增过快常导致心力衰竭恶化。如服用β受体阻滞剂过程中出现心力衰竭恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留；亦可暂停递增剂量或延长递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量。尽量不停药，维持β受体阻滞剂治疗。如心率＜55次/分且伴有明显的眩晕乏力，或出现二度以上房室传导阻滞，则应减量或考虑停药。
（3）RAAS抑制剂、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（黄金三角）：ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合治疗能够进一步降低心力
衰竭患者的死亡率和住院率，已成为射血分数降低的心力衰竭患者的基本治疗方案，但不可同时使用ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂。
（4）避免肾功能恶化：尤其对于使用 ACEI、ARB及利尿剂者，应监测血肌酐和血钾水平，观察血肌酐和血钾水平是否发生变化。不建议 ACEI ＋ ARB 用于降压治疗。血肌酐水平＞221μmol/L 或 eGFR＜30ml/（min·1.73m²），不宜使用醛固酮受体拮抗剂。
（5）监测血钾：应注意监测血钾水平变化。患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂时，应注意避免发生低钾血症 ；联合使用 RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂时，应注意防治高钾血症，尤其对肾功能受损患者。血钾水平＞5.5mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂 ；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平＞5.5mmol/L则停药。
表8 高血压合并心力衰竭药物治疗推荐
八、高血压急症
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般＞180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、ACS（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）、主动脉夹层、子痫、肾功能不全、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等。此外，高血压急症还包括下列特殊情况：①收缩压＞220mmHg和（或）舒张压＞140mmHg；②妊娠期女性或急性肾小球肾炎，血压升高不明显，但危害大。少数患者病情急骤进展，舒张压持续≥130mmHg，并伴头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。
1.药物使用注意事项
早期对患者进行评估和危险分层，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内，以防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。既要迅速降低血压，又要控制降压的速度，避
免快速降压导致的重要器官的血流灌注明显减少。
（1）降压治疗的速度和目标管理：①降压治疗第一目标：在30～60分钟内将血压降至安全水平。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必须根据患者的具体情况决定。除特殊情况外（缺血性卒中、主动脉夹层），建议第1～2小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%。一般掌握在近期血压升高值的2/3左右。②降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，逐渐将血压降至第二目标。建议在后续的2～6小时内将血压降至160/100～110mmHg，根据患者的具体病情适当调整。③降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在后续的24～48小时逐步使血压降至正常水平。
（2）高血压急症治疗中避免使用的药物：利血平肌内注射的作用起效较慢，如短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应，干扰医生对患者神志的判断。治疗初始也不宜使用强利尿剂，除非有心力衰竭或液体容量负荷。因为，多数患者发生高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，应用高强度利尿存在风险。
表9 各种高血压急症的降压要求和降压目标
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