一位康复治疗师对于足底筋膜炎治疗文献的解读以及临床运用的思考（一）

本文作者为海外资深物理治疗师，以其专业的态度和严谨的治学精神对足底筋膜炎进行了详细的讨论。考虑到文章的长度以及每次的阅读极限，故分三次发出，第一次为足底筋膜炎的定义和诊断等，第二次，第三次均为足底筋膜炎的治疗。

足底筋膜炎的发病率

无论是在跑步人群还是非跑步人群，足底筋膜炎都是造成足跟痛的最常见原因之一，也是足部疼痛的最突出原因之一。大约10%的人，在整个一生中会经历足底筋膜炎¹。虽然足底筋膜炎可能发生于任何年龄阶段，但最常见的年龄段是40-60岁，且没有性别差异。

2012年的一份研究报告指出足底筋膜炎是训练中的跑步运动员中第三大常见肌骨类损伤，仅次于胫骨紧张综合征（shin splint）和跟腱病（achilles tendinopathy）。在跑步者人群中的发病率*为4.5-10%之间，而患病率*在5.2-17.5%之间¹。

注：

*发病率：指新近发病的人群比例。是在一段时间内（例如1年）新近发病的人数在总人数中的比例。

*患病率：指在一段时间内或某一个时间点上，所有实际患病的人数在总人数中的比例。

在一篇1996年的文献中跟踪与跑步相关的肌骨类损伤时发现足底筋膜炎是顶级运动员中报道率最高的肌骨类疾病²。

据估计，在美国大约有200万人饱受足底筋膜炎折磨，并导致每年超过约100万人去家庭医生或物理治疗师处接受咨询或治疗^3，4。

足底筋膜炎的症状表现是什么？

足底筋膜炎主要表现为在跟骨（跟骨内侧结节）的内侧足底处的疼痛和压痛。足底筋膜的在跟骨处的止点为筋膜末端。可以看到下图中绿色箭头所指之处，是典型的足底筋膜炎疼痛发生部位（图1）。

图1 足底筋膜炎疼痛部位及示意图

典型的足底筋膜炎患者将会有如下经历：

• 疼痛和僵硬将会出现在早晨起床后的头几步，之后随着负重活动而加剧，例如跑步，长时间走路或站立等。

• 疼痛程度变化很大。轻度疼痛时可能会以感觉僵硬为主。如果损伤加重，疼痛将会加剧，甚至出现“搏动性疼痛”以及“刀刺样”痛。

对于跑步爱好者可能还有以下主诉：

• 一开始跑步时，会感觉足底僵硬，热身后逐渐减轻。这种僵硬的感觉就如同其他肌腱病。在经历初始时的一段不舒服后，跟腱变得像一根高效弹簧一样（因为液体成分逐渐离开肌腱细胞的基质），从而又使得跟腱逐渐恢复状态。

• 疼痛随着跑步运动量增加和运动强度的增加而加重。

• 足跟部疼痛和僵硬的加剧往往出现在锻炼后的24小时之后（例如第二天的早晨）。

造成足底筋膜炎的原因是什么？

虽然医学对于足底筋膜炎发生和进展的原因知之甚少，但普遍认为足底筋膜超出其所能承受的应力是导致其发生的主要触发机制。同时，各类不同的活动或练习或习惯造成的长期慢性过度应力也是原因之一⁴。通常认为平底足和下肢机制性的失衡导致足底内侧纵向足弓的塌陷，由此对足底筋膜造成超负荷张力，最终导致轻微撕裂和慢性炎症。

然而，组织学证据并不支持上述常见原因是造成足底部疼痛的病因所在。同样，尽管传闻中的证据表明足底筋膜炎和足弓功能之间有直接的联系，但从科学证据上看，足弓力学机制是否导致足底筋膜炎仍然是模棱两可的。

足底筋膜炎的损伤可以是急性或慢性的。虽然急性的足底筋膜炎撕裂可以发生在跑步时，但大多数的患者是因为慢性，进行性的过度负载和外部应力所致。

对于任何跑步相关性损伤，下列风险因素需要加以考虑，例如跑步技巧，训练错误，不良身体紧张模式，跑鞋选择等，这些因素均有可能导致跑步相关性损伤的发生。

了解引起足底筋膜炎的风险因素：

虽然足底筋膜炎的发生没有明显的原因，但是下列因素可能是发生足底筋膜炎的潜在风险⁵：

1）年龄。最常见的年龄是40-60岁之间。

2）特定类型的运动。特别是那些对脚后跟较大应力的运动。除了跑步，还可能包括跳高，跳远，芭蕾舞等。

3）足部机制。平底足，足弓过高等均能影响负重的不均衡分布，导致足底筋膜负重过大。

• 足跟着地。当足跟着地时，冲击力可能是身体体重的3倍。对应力的吸收和转化能力通常依靠足底筋膜的弹力，足底脂肪垫以及足底的肌肉⁶

4）体重指数增加。过重的体重也会给足底筋膜额外的应力。在某横断面研究中，普通人群中足底筋膜炎的最常见风险因素就是体重指数的增加⁷。研究还发现那些足底筋膜炎患者，往往其脚后跟脂肪更多，并且足跟下骨刺的发生率明显高于无足底筋膜炎人群。

5）只有一项关于166位跑步运动员足底筋膜炎的前瞻性风险研究的报道⁸。在该研究中发现足内翻，O型腿，高弓足，钉子鞋等是发生足底筋膜炎的主要风险因素。

6）从事的工作需要长久站立。工厂工人，教师以及需要长久站立的相关职业，容易发生足底筋膜炎。

足底筋膜病

当前的研究表明，将足底筋膜炎改为足底筋膜病可能更为合适，因为根据该病的慢性程度以及相关证据均支持其病理过程为退行性变而非炎症^3，4。本文中依然使用足底筋膜炎的称呼。

足底筋膜炎的诊断

准确的临床病史以及跟骨内侧结节（medial calcaneal tubercle）处的压痛是准确诊断的关键（视频1）。影像学检查无助于足底筋膜炎的诊断，但是可以用作其它鉴别诊断⁷。根据几个小样本量的对照研究发现超声影像下较厚的后跟腱膜（heel aponeurosis）与足底筋膜炎具有相关性⁷。

影像学检查可能会有一些足跟周围软组织钙化以及跟骨骨刺的发现。研究表明，50%的足底筋膜炎患者以及19%的无症状人群中可发现有跟骨骨刺。因此，是否存在跟骨骨刺无助于诊断足底筋膜炎⁷。

足部的MRI可显示足底筋膜增厚，然而，这类检查结果的精确性仍具不确定性⁷。足底筋膜炎的诊断通常不需要此类检查。只有对于那些经过治疗后长期不见好转的患者，才建议他们去做MRI，以评估是否有其他原因造成当前症状，这就涉及足底筋膜炎的鉴别诊断。

足底筋膜炎的鉴别诊断

一系列病理变化可能导致足跟下方的疼痛，包括血管，神经，关节病变以及恶性病变等。这类疾病都需要进行排除。因此，认识下列与足底筋膜炎有相似表现的疾病非常重要（视频2），它们的治疗和管理方法可能不同：

• 跗管综合征（Tarsal tunnel syndrome）：这是踝部最常见的神经受压综合征。类似于腕部的管腕综合征。跗管综合征也被称为胫骨后侧神经痛，原因是胫神经在穿过跗骨隧道时受压。

L5/S1神经根病变：由于腰椎L5/S1的神经根处受压，从而疼痛放射至足部。可能是因为椎间盘受损（膨出，脱出等）或者腰椎椎体改变（小面关节的骨关节炎或者神经根出口处狭窄等）或者脊神经受激惹。L5/S1神经的支配范围可参考下图。

脊神经支配图

Baxter神经撞击：足底脚跟处疼痛的另一个原因可能是足底外侧神经的第一个分支，也就是众所周知的Baxter神经受到撞击。Baxter神经支配外展小趾肌，同时具有感觉神经功能。Baxter神经撞击的症状与足底筋膜炎很容易混淆。虽然它占到足底部疼痛的20%，但是还是经常被忽略。在Baxter神经受到撞击时，在外展小趾肌处的变化是支持其成立的重要证据。如果保守方法无效，进行手术治疗通常是较好的选择。

Baxter神经示意图

足底筋膜炎的预后

大部分的足底筋膜炎患者随着时间推移会得到改善。若仅仅是轻度不舒服可能数周就能改善，若已经发展至晨起后疼痛和僵硬，则可能是数年。从我的个人经验来看，这两种情况都有遇见过。

在一项长期研究中发现80%的患者在经过保守治疗后，疼痛都能在4年内得到彻底解决⁸。虽然，这个结论不太令人振奋，但从我的临床实践看，平均的恢复时间大概在3-6个月之内。

未完待续......

References

1. Lopes, A.D., Hespanhol, L.C., Yeung, S.S. et al. Sports Med (2012) 42: 891. https://doi.org/10.1007/BF03262301

2. Fallon KE. Musculoskeletal injuries in the ultramarathon: the 1990 Westfield Sydney to Melbourne run. Br J Sports Med 1996 Dec; 30(4): 319–23.

3. Young C. In the clinic: plantar fasciitis. Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1) TC1-1, ITC1-2, ITC1-3, ITC1-4, ITC1-5, ITC1-6, ITC1-7, ITC1-8, ITC1-9, ITC1-10, ITC1-11, ITC1-12, ITC1-13, ITC1-14, ITC1-15; quiz ITC1-16. DOI: http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-156-1-201201030-01001. [PubMed]

4. Dyck DD, Jr, Boyajian-O’Neill LA. Plantar fasciitis. Clin J Sport Med. 2004 Sep;14(5):305–9. DOI:http://dx.doi.org/10.1097/00042752-200409000-00010. [PubMed]

5. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/plantar-fasciitis/symptoms-causes/syc-20354846

6. Scott C. Wearing, James E. Smeathers, Stephen R. Urry, Ewald M. Hennig, Andrew P. Hills,The pathomechanics of plantar fasciitis. Sports Med. 2006; 36(7): 585–611.

7. K. D. B. van Leeuwen, J. Rogers, T. Winzenberg, M. van Middelkoop. Higher body mass index is associated with plantar fasciopathy/’plantar fasciitis’: systematic review and meta-analysis of various clinical and imaging risk factors.. Br J Sports Med. 2016 Aug; 50(16): 972–981. Published online 2015 Dec 7. doi: 10.1136/bjsports-2015-094695

8. Di Caprio F, Buda R, Mosca M, Calabro’ A, Giannini S. Foot and Lower Limb Diseases in Runners: Assessment of Risk Factors. Journal of Sports Science & Medicine. 2010;9(4):587-596.