前情提要
时隔41天，正值中国春分节气，美国国家综合癌症网络（NCCN）于美国东部时间2018年3月20日，在线更新乳腺癌临床实践指南至2018年第1版，全文由207页增至209页。
NCCN为非国立非营利全国联盟组织，总部位于宾夕法尼亚州华盛顿堡，由全国28个著名的综合癌症中心组成，例如梅奥、克利夫兰、希望之城、哈佛、达纳法伯、布列根、麻总、杜克、约翰霍普金斯、斯隆凯特林、斯坦福、安德森、范德堡、耶鲁、密歇根、威斯康辛、科罗拉多、田纳西、罗斯维尔帕克、俄亥俄、犹他、弗雷德哈钦森、莫菲特……
关于上版（2017年第4版）NCCN乳腺癌临床实践指南，请参阅我国非NCCN官方微信公众号（NCCN指南）于2018年2月22日推出的非官方中文版，译者：任倩楠（西安交通大学临床医学本科毕业，中山大学肿瘤学硕博连读在读）。
关于本版（2018年第1版）NCCN乳腺癌临床实践指南，为了反映美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册第八版的变化，整个指南对分期进行了更新，并对部分治疗方案推荐意见进行了调整，具体如下：
导管原位癌-1（DCIS-1）
修改：脚注“h”
全乳切除或再次切除时发现浸润病变的患者应该作为I期或II期病变进行诊治，包括淋巴结分期。
↓
全乳切除或再次切除时发现浸润病变的患者应该作为临床I期或II期病变进行诊治（参见ST-1），包括淋巴结分期。
浸润性乳腺癌（BINV-5）术后全身治疗：激素受体（HR）阳性HER2阳性病变
修改：脚注“ee”
对于I期HER2阳性乳腺癌，尤其雌激素受体（ER）阴性原发乳腺癌，可以考虑每周紫杉醇辅助化疗＋曲妥珠单抗（N Engl J Med. 2015;372:134-141）。
↓
对于T1N0M0期HER2阳性乳腺癌，尤其雌激素受体（ER）阴性原发乳腺癌，可以考虑每周紫杉醇辅助化疗＋曲妥珠单抗（N Engl J Med. 2015;372:134-141）。
修改：脚注“ff”
对于预估复发风险较高（如II～III期）HR阳性患者，曲妥珠单抗辅助治疗后，考虑奈拉替尼（来那替尼）延长辅助治疗。
↓
对于预估复发风险较高的HR阳性HER2阳性病变患者，曲妥珠单抗辅助治疗后，考虑奈拉替尼（来那替尼）延长辅助治疗。
浸润性乳腺癌（BINV-10）术前全身治疗：检查
修改：脚注“kk”
对于可能无法进行保乳手术，但是有必要进行化疗的患者，术前全身治疗仍为可选方案。治疗效果良好的患者（IIB和IIIA期）就有可能避免腋窝淋巴结清扫而获益。
↓
对于可能无法进行保乳手术，但是有必要进行化疗的患者，术前全身治疗仍为可选方案。治疗效果良好的患者（T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0）参见ST-1，就有可能避免腋窝淋巴结清扫而获益。
浸润性乳腺癌（BINV-13）术前全身治疗：新辅助治疗
修改：脚注“ff”
对于预估复发风险较高（如II～III期）HR阳性患者，曲妥珠单抗辅助治疗后，考虑奈拉替尼（来那替尼）延长辅助治疗。
↓
对于预估复发风险较高的HR阳性HER2阳性病变患者，曲妥珠单抗辅助治疗后，考虑奈拉替尼（来那替尼）延长辅助治疗。
浸润性乳腺癌（BINV-15）术前全身治疗：无法手术或局部晚期乳腺癌（非炎性）
修改：脚注“ff”
对于预估复发风险较高（如II～III期）HR阳性患者，曲妥珠单抗辅助治疗后，考虑奈拉替尼（来那替尼）延长辅助治疗。
↓
对于预估复发风险较高的HR阳性HER2阳性病变患者，曲妥珠单抗辅助治疗后，考虑奈拉替尼（来那替尼）延长辅助治疗。
浸润性乳腺癌（BINV-17）复发或IV期（M1）
检查
新增：对于适合单药治疗的HER2阴性乳腺癌患者，强烈考虑进行种系BRCA1/2检测。
浸润性乳腺癌（BINV-20）复发或IV期（M1）全身治疗：ER和/或PR阳性、HER2阴性
既往1年内未接受内分泌治疗，绝经后：
帕泊昔布或利泊昔布＋芳香酶抑制剂（1类证据）
↓
CDK4/6抑制剂＋芳香酶抑制剂（1类证据）
既往1年内未接受内分泌治疗，绝经前：
卵巢切除或抑制＋内分泌治疗（±CDK4/6或mTOR抑制剂）
↓
卵巢切除或抑制＋内分泌治疗（±CDK4/6）
浸润性乳腺癌（BINV-21）复发或IV期（M1）全身治疗：ER和/或PR阳性、HER2阴性
三线化疗后无临床获益或ECOG体力状态评分≥3：继续支持治疗，不考虑进一步化疗
↓
三线化疗无效或ECOG体力状态评分≥3：继续支持治疗，不考虑进一步化疗
新增：脚注“iii”
对于体力状态欠佳患者，进一步化疗潜在副作用之“弊”可能大于任何临床获益之“利”。
浸润性乳腺癌（BINV-24）复发或IV期（M1）全身治疗：ER和/或PR阳性、HER2阳性
新增：脚注“iii”
对于体力状态欠佳患者，进一步化疗潜在副作用之“弊”可能大于任何临床获益之“利”。
浸润性乳腺癌（BINV-25）复发或IV期（M1）全身治疗：ER和/或PR阴性、HER2阳性
新增：脚注“iii”
对于体力状态欠佳患者，进一步化疗潜在副作用之“弊”可能大于任何临床获益之“利”。
浸润性乳腺癌（BINV-26）复发或IV期（M1）全身治疗：ER和/或PR阴性、HER2阴性
三线化疗后无临床获益或ECOG体力状态评分≥3：继续支持治疗，不考虑进一步化疗
↓
三线化疗无效或ECOG体力状态评分≥3：继续支持治疗，不考虑进一步化疗
新增：脚注“iii”
对于体力状态欠佳患者，进一步化疗潜在副作用之“弊”可能大于任何临床获益之“利”。
浸润性乳腺癌（BINV-K）术前辅助治疗方案
将“其他方案”拆分为“特殊用途方案”和“其他推荐方案”
HER2阴性
首选方案：剂量密集多柔比星＋环磷酰胺（AC）→每2周紫杉醇、剂量密集AC→每周紫杉醇、多西他赛＋环磷酰胺（TC）
新增：脚注“7”
剂量密集AC→紫杉醇的给药序列也可改为紫杉醇→剂量密集AC。
其他方案：剂量密集AC、每3周AC（2B类证据）、环磷酰胺＋甲氨蝶呤＋氟尿嘧啶（CMF）、AC→每3周多西他赛、AC→每周紫杉醇、表柔比星＋环磷酰胺（EC）、多西他赛＋多柔比星＋环磷酰胺（TAC）
↓
特殊用途方案：剂量密集AC、每3周AC（2B类证据）、CMF、AC→每周紫杉醇
其他推荐方案：AC→每3周多西他赛、EC、TAC
HER2阳性
紫杉醇＋曲妥珠单抗由“其他方案”移至“首选方案”
多西他赛＋环磷酰胺＋曲妥珠单抗（TCH）由“其他方案”移至新增“特殊用途方案”
“其他方案”改为“其他推荐方案”
修改：脚注“9”
对于低风险I期HER2阳性病变患者，尤其因合并症而不适合其他标准辅助治疗方案的患者，可以考虑紫杉醇＋曲妥珠单抗。
↓
对于低风险T1N0M0期HER2阳性病变患者，尤其因合并症而不适合其他标准辅助治疗方案的患者，可以考虑紫杉醇＋曲妥珠单抗。
浸润性乳腺癌（BINV-N）ER和/或PR阳性或IV期（M1）全身治疗
绝经前HER2阴性
参见浸润性乳腺癌（BINV-20）IV期（M1）全身治疗
绝经后HER2阴性
首选方案
新增：阿本昔布＋芳香酶抑制剂（1类证据）
新增：利泊昔布＋他莫昔芬（1类证据）
修改：脚注“3”
“帕泊昔布或利泊昔布”改为“CDK4/6 抑制剂”
新增：脚注“7”
对于HR阳性HER2阴性转移性乳腺癌绝经前患者，可以考虑将卵巢抑制或切除作为一线治疗选择。
修改：
醋酸甲地孕酮、氟羟甲酮、炔雌醇、阿本昔布由“首选方案”改为“特殊用途方案”
浸润性乳腺癌（BINV-O）复发或IV期（M1）化疗方案
将“其他方案”拆分为“特殊用途方案”和“其他推荐方案”
聚乙二醇脂质体多柔比星
↓
脂质体多柔比星
奥拉帕利（HER2阴性、BRCA1/2阳性肿瘤可选）
↓
奥拉帕利（HER2阴性肿瘤且种系BRCA1/2突变患者可选）
删除：以下联合方案
环磷酰胺＋多柔比星＋氟尿嘧啶（CAF或FAC）
氟尿嘧啶＋表柔比星＋环磷酰胺（FEC）
删除：
曾经接受曲妥珠单抗的HER2阳性病变药物
删除：脚注“1”
无有力证据表明联合方案优于单药序贯。
新增：脚注“2”
首选单药序贯，但是联合化疗可以用于肿瘤负荷高、病变进展迅速、内脏危象患者。
分期（ST-1）
为了反映2017年美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册第八版的变化，已对分期（ST-1）进行更新。
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