甲状腺癌碘-131治疗前需要 “全甲状腺切除”？

作者：龙斌、李晶 、谢德英 

单位：浙江省肿瘤医院核医学科、新疆阿克苏地区第一人民医院

来源：中国核学会核医学分会科普教育委员会

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　　众所周知，分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌和嗜酸细胞癌，以下所述甲状腺癌主要指乳头状癌和滤泡状癌）治疗的“三驾马车”依次为甲状腺手术、¹³¹碘治疗和促甲状腺激素抑制治疗（TSH抑制治疗）。外科手术切除甲状腺的范围对后续¹³¹碘治疗的疗效有着决定性的影响，我们习惯性的认为甲状腺切除得越干净对¹³¹碘治疗越有利，但真相果真如此吗？

一、全甲状腺切除术不是真正意义上的“全切”

　　“为什么我的甲状腺全部切除了还有残留？”

　　这是核医学科医生经常会被患者或家属问到的一个问题，究其缘由，是因为绝大多数患者在术后¹³¹碘治疗后行全身显像时发现位于甲状腺切除的部位仍有不同程度的¹³¹碘摄取（小黑点即为残留的甲状腺组织），而这些残留的甲状腺组织在其他影像学检查上（如超声、CT等）是无法肉眼识别的。

　　要回答这个问题，我们不得不从源头说起。目前，关于甲状腺的手术切除方式有多种，如部分切除、大部分切除、次全切除、近全切除等，但对于甲状腺癌手术方式只有两种：单侧甲状腺腺叶及峡部切除、全甲状腺切除。对于前者手术方式一般适用于肿瘤复发低危人群，术后以随访复查为主，而¹³¹碘治疗也因甲状腺残留过多被列为相对禁忌证，对于复发和转移的中高危人群，往往推荐选择后者。所谓全甲状腺切除即外科医生手术时切除所有肉眼可见的甲状腺组织，但我们要知道，甲状腺有两层被膜，内层是甲状腺固有被膜，外层是甲状腺外科被膜，两层之间有甲状腺的血管、淋巴管、神经和甲状旁腺，为了保护好这些重要组织、尽可能减少术后的并发症，外科医生手术时会或多或少保留少量的被膜组织，这就是术后甲状腺残留的根源，也是我们常在¹³¹碘全身显像时看到的“小黑点”的原因，所以全甲状腺切除术做到了解剖学上的全切，而术后¹³¹碘治疗达到了功能学上的全切，也是真正意义上的“全切”。

二、残留一点正常甲状腺组织更好

　　“以患者为中心”的治疗理念是永恒不变的主题，其核心在于学会取舍与利弊权衡，患了甲状腺癌最好先采用手术的方式切除它，但留一点正常的甲状腺组织也挺好的。其原因有二，一是减少外科手术的并发症，二是更有利于后续¹³¹碘治疗。

　　我们在前面提起过甲状腺两层被膜间有重要的神经和甲状旁腺组织，它们主要作用之一是控制着人的发音和调节人体的钙磷水平，所以在手术时有时不得不保留神经和甲状旁腺周围的少许甲状腺组织，从而避免因损伤而导致声音嘶哑低沉、饮水呛咳、手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦等并发症的发生，这便是取舍与利弊最好的诠释。

另外一个容易被我们所忽视的常识就是¹³¹碘进入残留的甲状腺后会发挥一种叫“交叉火力”效应。简言之就是¹³¹碘进入甲状腺组织后，中心部位接受到周边腺体发出的用于治疗的射线照射，导致残留甲状腺组织吸收到的射线能量不均匀，从而使腺体中心部位所吸收的能量大于腺体外周。若残留一定的甲状腺组织，更有利于¹³¹碘发挥其“交叉火力”效应，达到彻底清除残留甲状腺的功效，反之，清除的效果就未必尽如人意，比如有一个同心圆靶，若我们从远处四周射击容易射中，而当同心圆变成一个点时，我们射中的几率就会大大下降，这就是为什么说留一点甲状腺组织更利于后续¹³¹碘治疗的原因所在。

综上所述，甲状腺癌¹³¹碘治疗前不必过多纠结于甲状腺是否切除干净，通过多学科团队协作，在保证肿瘤切除完全的情况下，残留一点正常的甲状腺组织，避免术后的并发症，同时让¹³¹碘发挥最大的治疗效果，从而达到根除肿瘤的目的，这才是医者心术的最佳体现。