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头痛诊断流程

一.头痛定义

头痛是临床常见症状,通常将局限于头颅上半部,包括眉弓,耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称为头痛。

头痛通常被分为两类:

①原发性头痛:病因未知,分型及诊断标准见表2-1

②继发性头痛:由各种其他原因引起的头痛。继发性头痛诊断流程见下图:

二.引起头痛常见病因见下图

三.急诊头痛的诊断和鉴别

急诊医生优先处理的并不是诊断原发性头痛,而是排除或者治疗各种直接或间接威胁患者生命的原因引起的头痛。表2-2列出了重要的头痛继发原因。

表2-2 重要的引起头痛的继发原因 

急诊评估 :评估病人的基础在于排除继发危险因素,病史和查体是重中之重,是后续进行何种检查以及影像学检查的基础。

(1)病史:病史的询问包含一个详细的清单,对于重要体征往往提示一个严重的病。

表2-3 危险继发因素的标志性体征

此外,检查者还必须引出发作、部位以及头痛的性质,当然也包括相关症状。

表2-4 头痛评估病史询问问题

表2-5 神经查体发现与头痛病因

如果病人之前有头痛病史,区分目前头痛与原来头痛至关重要。

(2)体格检查:体格检查是排除继发性头痛原因的主要检查手段,特别强调神经系统、眼科检查以及头颈部检查。

表2-6 急诊头痛病人体格检查示例 

四.【急性头痛的药物治疗】

表2-8 常见原发性头痛治疗药物剂量及证据等级*

注:*ANN American Academy of Neurology:美国神经学会,IV:静脉注射;PO:口服;SQ:皮下注射

五.临床需要注意的问题

1.头痛病例的每一次新的发作,都可能是新的原因所致。因此,即使对于之前存在良性头痛的患者,急诊医师的首要任务仍然是排除恶性病因导致的可能性,而不要简单地认为是偏头痛。

2.即使给予了偏头痛敏感性的药物治疗,对于头痛的诊断仍然需要必要的时候借助进一步的影像学检查。

3.不要试图给予每一位原发性头痛患者特异性的诊断,因为在急诊室有时很难完成这种诊断,并且一旦误诊,将会对患者将来的诊疗过程造成干扰。

4.对于原发性头痛的患者,为了避免剂量依赖性的药物用量增加,给予止痛药物时,尽量避免阿片类药物的单药治疗,推荐仅在紧急情况下给予此类药物并要和其他药物联合给药治疗。

5.多次因头痛至急诊室诊疗的患者应该建议其适当的门诊随访。

6.不要试图在出院前完全治愈所有患者的头痛,其中一些人的头痛是很难完全消除的。出院时,应告知患者如何控制疼痛以及特别的注意事项,并告知其所有药物的副作用。

7.如首次剧烈头痛发作在50岁以后不要简单诊断为偏头痛。

8.晕厥(SAH)或呕吐(颅内压升高),虽然呕吐也常见于偏头痛发作。

9.高血压是头痛过分强调的原因。不要将头痛归因于血压升高,除非SBP>160mmHg,DBP>120mmHg,且血压正常后1h内头痛就会缓解。

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