头痛诊断流程

一.头痛定义

头痛是临床常见症状，通常将局限于头颅上半部，包括眉弓，耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称为头痛。

头痛通常被分为两类：

①原发性头痛：病因未知，分型及诊断标准见表2-1

②继发性头痛：由各种其他原因引起的头痛。继发性头痛诊断流程见下图:

二.引起头痛常见病因见下图

三.急诊头痛的诊断和鉴别

急诊医生优先处理的并不是诊断原发性头痛，而是排除或者治疗各种直接或间接威胁患者生命的原因引起的头痛。表2-2列出了重要的头痛继发原因。

表2-2　重要的引起头痛的继发原因 

急诊评估 :评估病人的基础在于排除继发危险因素，病史和查体是重中之重，是后续进行何种检查以及影像学检查的基础。

（1）病史：病史的询问包含一个详细的清单，对于重要体征往往提示一个严重的病。

表2-3　危险继发因素的标志性体征

此外，检查者还必须引出发作、部位以及头痛的性质，当然也包括相关症状。

表2-4　头痛评估病史询问问题

表2-5　神经查体发现与头痛病因

如果病人之前有头痛病史，区分目前头痛与原来头痛至关重要。

（2）体格检查：体格检查是排除继发性头痛原因的主要检查手段，特别强调神经系统、眼科检查以及头颈部检查。

表2-6　急诊头痛病人体格检查示例 

四.【急性头痛的药物治疗】

表2-8　常见原发性头痛治疗药物剂量及证据等级*

注：*ANN American Academy of Neurology：美国神经学会，IV：静脉注射；PO：口服；SQ：皮下注射

五.临床需要注意的问题

1.头痛病例的每一次新的发作，都可能是新的原因所致。因此，即使对于之前存在良性头痛的患者，急诊医师的首要任务仍然是排除恶性病因导致的可能性，而不要简单地认为是偏头痛。

2.即使给予了偏头痛敏感性的药物治疗，对于头痛的诊断仍然需要必要的时候借助进一步的影像学检查。

3.不要试图给予每一位原发性头痛患者特异性的诊断，因为在急诊室有时很难完成这种诊断，并且一旦误诊，将会对患者将来的诊疗过程造成干扰。

4.对于原发性头痛的患者，为了避免剂量依赖性的药物用量增加，给予止痛药物时，尽量避免阿片类药物的单药治疗，推荐仅在紧急情况下给予此类药物并要和其他药物联合给药治疗。

5.多次因头痛至急诊室诊疗的患者应该建议其适当的门诊随访。

6.不要试图在出院前完全治愈所有患者的头痛，其中一些人的头痛是很难完全消除的。出院时，应告知患者如何控制疼痛以及特别的注意事项，并告知其所有药物的副作用。

7.如首次剧烈头痛发作在50岁以后不要简单诊断为偏头痛。

8.晕厥(SAH)或呕吐(颅内压升高)，虽然呕吐也常见于偏头痛发作。

9.高血压是头痛过分强调的原因。不要将头痛归因于血压升高，除非SBP>160mmHg，DBP>120mmHg，且血压正常后1h内头痛就会缓解。