慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关。
肺功能检查对确定气流受限有重要意义，在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）之比值（FEV/FVC)<70%表明存在持续气流受限。
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病因
气流受限和气道阻塞是慢阻肺最重要的病理生理改变。其确切病因尚不清楚。目前最常见和最主要的病因是长期吸烟，此外，长期吸入职业性粉尘和化学气体，也会增加慢阻肺的发生风险。
遗传基因、年龄和性别、肺生长发育、社会经济状况、哮喘、慢性支气管炎、感染等同样也是影响慢阻肺病发病或恶化的因素。
临床表现
（一）症状
起病缓慢，病程较长，早期可以没有自觉症状。主要症状包括：
慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰。
咳痰：一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
气短或呼吸困难：早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状。
喘息和胸闷：部分病人特别是重度病人或急性加重时出现喘息。
其他：晚期病人有体重下降，食欲减退等。
（二）体征
视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分病人呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。
触诊：双侧语颤减弱。
叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿啰音和（或）干啰音。
诊断与稳定期病情严重程度评值
（一）诊断
依据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料，临床可以怀疑慢阻肺。肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%为确定存在持续气流受限的界限，若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺。
（二）稳定期病情严重程度评估
目前多主张对稳定期慢阻肺采用综合指标系进行病情严重程度评估。
1.肺功能评估可使用GOLD分级，慢阻肺病人吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC<70% ，再依据FEV1下降幅度进行气流受限的严重度分级，见下表：
肺功能分级
病人肺功能FEV1占预计值的百分比
GOLD1级：轻度
≥80
GOLD2级：中度
50-79
GOLD3级：重度
30-49
GOLD4级：极重度
＜30
2.症状评估：可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）评估呼吸困难程度（采用慢阻肺评估测试（COPD assessment test, CAT ）问卷评估慢阻肺病人的健康损害程度。
mMRC问卷
mMRC分级
呼吸困难症状
0级
剧烈活动时出现呼吸困难
1级
平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级
由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
3级
平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气
4级
因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣时即出现呼吸困难
3. 急性加重风险评估上一年发生次或以上急性加重，或者1次及1次以上需要住院治疗的急性加重，均提示今后急性加重风险增加。
依据上述症状、急性加重风险和肺功能改变等，即可对稳定期慢阻肺病人的病情严重程度作出综合性评估，并依据该评估结果选择稳定期的主要治疗药物（见下表）。外周血嗜酸性粒细胞计数有可能在预估慢阻肺急性加重风险及吸入糖皮质激素 (ICS）对急性加重的预防效果有一定价值。
病人综合
评估分组
特征
上一年急性
加重次数
mMRC分级或CAT评分
首选治疗药物
A组
低风险，症状少
≤1次
0-1级或＜10
SAMA或SABA，必要时
B组
低风险，症状多
≤1次
≥2级或≥10
LAMA，或LABA
C组
高风险，症状多
≥2次
0-1级或＜10
LAMA，或LAMA加LABA或ICS加LABA
D组
高风险，症状多
≥2次
≥2级或≥10
LAMA加LABA，或ICS
注：SABA：短效β2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱药物；LABA长效β2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱药物；ICS：吸入糖皮质激素；或因急性加重住院≥1次。
在对慢阻肺病人进行病情严重程度的综合评估时，还应注意慢阻肺病人的全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病 ，治疗时应予兼顾。
（三）急性加重期病情严重程度评估
慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重，或痰量增多，或咯黄痰，需要改变用药方根据临床征象将慢阻肺急性加重分为3级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
呼吸衰竭
无
有
有
呼吸频率
20-30
＞30
＞
应用辅助呼吸肌群
无
有
有
意识状态改变
无
无
有
低氧血症
能通过鼻导管或文丘里面罩28%-35%浓度吸氧而改善
能通过文丘里面罩28%-35%浓度吸氧而改善
低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧浓度而改善
高碳酸血症
无
有，PaCO2增加到50-60mmHg
有，PaCO2＞60mmHg，或存在酸中毒（pH≤7.25）
治疗
（一）稳定期的治疗
1. 教育与管理
其中最重要的是劝导吸烟的病人戒烟，这是减慢肺功能损害最有效的措施，也是最难落实的措施。医务人员自己首先应该不吸烟。对吸烟的病人采用多种宣教措施，有条件者可以考虑使用辅助药物。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。
2.支气管扩张剂
是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严重程度、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增支气管扩张效果。
β2肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇气雾剂，每次100-200μg（1-2喷），雾化吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12喷。长效制剂如沙美特罗、福莫特罗等，每日吸入2次，茚达特罗每日仅吸入1次。
抗胆碱药：短效制剂如异丙托溴铵气雾剂，雾化吸入，持续6-8小时，每40-80µg（每喷20µg），每天3-4次。长效制剂有噻托溴铵粉吸入剂，剂量为18μg，每天吸入1次；噻托溴铵喷雾剂，剂量为5μg，每天吸入1次。
茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0.2g ，每12小时1次；氨茶碱，0.1g，每天3次。
3.糖皮质激素
对高风险病人，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。
4.祛痰药
对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，30mg，每日3次，N－乙酰半胱氨酸，0.6g，每日2次；或羧甲司坦，0.5g，每日3次。后两种药物可以降低部分病人急性加重的风险。
5.其他药物
磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特用于具有COPD频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明大环内酯类药物（红霉素或阿奇霉素）应用1年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性加重频率，但有可能导致细菌耐药及听力受损。
6.长期家庭氧疗
对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。
7.康复治疗
可以使因进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的病人改善活动能力、提高生活质量，是稳定期病人的重要治疗手段，具体包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。
参考来源：慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）
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