2016年8月18日，贵阳供电局发生一起检修班组在计划工作220kV扎佐变清扫10kVⅠ母工作结束后（工作负责人正在办理工作票终结手续），检修人员未经许可处理10kV分段0102小车刀闸柜卡涩缺陷时，误合0102刀闸，造成10kVⅡ母带地线合刀闸恶性误操作，短路弧光致使三人电弧灼伤，初步判断为二级电力人身事件。
一、事件经过
1、故障前220kV扎佐变10kV运行方式：
1号主变10kV侧011小车开关及0113小车刀闸、10kV分段010小车开关及0102小车刀闸、1号站用变0001小车开关、10kVI母PT0514小车刀闸、10kVI组电容器061小车开关、 10kVⅢ组电容器063小车开关、10kVⅤ组电容器065小车开关、10kVⅦ组电容器067小车开关拉出柜外。0614、0634、0654、0674刀闸断开。
在1号主变10kV侧011小车开关靠0113小车刀闸侧桩头处装设接地线一组，在10kV分段010小车开关靠0102小车刀闸侧桩头处装设接地线一组，在10kVI母PT0514小车刀闸靠10kVI母侧装设接地线一组。1号站用变00019地刀合上，10kVI组电容器0619、06149地刀合上，10kVⅢ组电容器0639、06349地刀合上； 10kV V组电容器0659、06549地刀合上；10kVⅦ组电容器0679、06749地刀合上。
2号主变012开关送10kVⅡ母供2号站用变，10kVⅡ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ组电容器均在热备用状态，10kV马厂0001小车开关拉出柜外（线路带电）。
（图1：故障前220kV扎佐变10kV运行方式）
2、事件经过：
8月18日，贵阳供电局变电管理二所检修一班工作负责人李宏才、检修人员龙波、王士吉（伤者）、曹敬民（伤者）、李光平（伤者）按计划到220kV扎佐变开展“10kVⅠ段母线及011、0001、061、063、065、067、010断路器柜清扫”工作，工作票的安全措施为（在10KV分段010断路器靠0102隔离开关桩头安装接地线一组，在011断路器靠0113隔离开关桩头处安装接地线一组，在0514隔离开关靠母线侧安装接地线一组，合上：00019、06149、0619、06349、0639、06549、0659、06749、0679地刀）。
11时00分，运行人员吴莉和罗益进一起从安全工器具室取出操作摇柄及3组地线，随后打开靠近10kVⅡ段母线房门（以下称2号门,靠近主控室）进入10kV高压室,开始10kV I段母线停电工作操作，操作至第7项“将扎佐变10kV分段0102隔离开关小车由冷备用转检修”时，发现0102隔离开关有卡涩,摇柄插入小车操作孔困难,这时吴莉就电话联系检修一班曹敬民说: “曹师,0102有点卡,我们拉不出来”随后,为不影响操作进度,在吴莉监护下, 罗益进又使用另外一把操作摇柄插入0102小车操作孔进行操作,将小车拉至检修位置,然后继续后续操作。13时15分操作完毕，随后将操作摇柄放至10kV高压室小车托盘上，随后按照工作票要求布置了安全措施（共挂了3组地线，合上了10kV I母上出线开关的地刀，在分段010小车开关与0102小车刀闸间设置安全警示带，警示带上的“止步，高压危险”标示是面向10kVⅠ段开关柜。然后在010小车开关上悬挂“在此工作”牌，在0514、0113、0102小车刀闸上和0614、0634、0654刀闸把手上挂“禁止合闸，有人工作”牌。）
14时02分，吴莉会同李宏才一起从靠近10kV母线房门（以下称１号门）来到10kV高压室，吴莉向李宏才交代了停电范围（断开的断路器有：011、010、0001、061、063、065、067，拉开的隔离开关有：0614、0634、0654、0674，将011、0001、061、063、065、067、010断路器小车操作至检修位置，将0514、0113、0102隔离开关小车操作至检修位置，断开011、0001、061、063、065、067、010断路器操作电源及合闸电源空开，断开10KVⅠ段母线电压互感器二次空开），安全措施，同时吴莉告知李宏才0113、0102隔离开关柜带电运行。吴莉要求其由靠近10KVⅠ段母线设备房门进出，之后一同返回主控室，并办理了许可手续许可工作。
14时05分，李宏才对工作班人员进行安全交代并强调1号主变10kV侧的0013隔离开关柜、10kV分段0102隔离开关柜带电运行后，开始进行清扫工作。
14时30分，清扫工作结束。李宏才和工作班成员一起从1号门撤离高压室，撤出后把门关上了。李宏才和龙波去车上放工具后，李宏才去主控室办理工作票终结手续，龙波在车上等候，其余三人在主控室附近。李宏才在主控室门口碰见孙建江(变电管理二所安生科长)，孙建江就询问班组其他人的去向。李宏才回头只看见龙波坐在主控室门口的车上但未见其他人，就从2号门进入10kV高压室寻找，发现李光平半蹲着在0102隔离开关柜前摇手柄，曹敬民站在李光平右边，王士吉站在曹敬民右后方，来不及制止就发生了弧光短路。事发时现场示意图如下：
（图2：事发时现场示意图）
短路发生后，14时25分，2号主变后备保护动作跳开012断路器；2号站用变412断路器失压脱扣跳闸。
二、初步原因分析
直接原因：在010断路器与0102隔离开关小车间接地线未拆除前，工作班人员曹敬民、李光平、王士吉检查0102隔离开关小车卡涩原因过程中，引起10kV II母接地短路故障，导致电弧灼伤。
间接原因：
1、KYN1-10/33型号的隔离开关柜操作孔未设置五防挂锁，导致检修人员可以不经值班员解锁即对该型号小车柜进行检查。
2、由于运行人员未对10kV II段高压室门锁死，也未使用安全围栏将10kV II段带电高压设备进行完全的封闭隔离，导致工作人员可以进入非工作区域。
三、有关要求
针对本次事件教训，各单位要高度重视，切实加强现场作业风险管控。
1．各单位要结合实际，认真反思，按照抓实效、抓基础、强学习、提能力的要求，以讲政治的高度，切实抓好安全生产工作。领导干部要以身作则，带头学专业、学规程、会管理，倡导“学技能、学规程”良好学习氛围和风气；各级专业技术管理人员进一步提高现场风险辨识、管控能力，严格按照规章制度管控和监督；基层一线班组人员要切实开展规章制度和专业技能学习，提高自身岗位技能水平，培养严格执行规章制度的习惯，夯实安全生产的基础。
2．各单位立即将本次事件快报传达到各部门、各生产车间、分县局，组织全员学习，做好学习记录。结合“反习惯性违章”大反思大讨论活动，认真学习此次事件案例，深刻汲取事件教训，增强自我保护意识，增强安全责任心，严禁擅自扩大工作范围，狠抓安规、“两票”执行和现场违章纠察工作。
3．严格执行两票，加强工作票执行管理。严格落实工作票安全措施布置，对于带电设备区域与停电区域要做好隔离遮栏（围栏），对于高压室门等门锁加强管理，待措施满足要求方可开展工作。
4．各单位深入开展五防闭锁装置排查，对不满足要的求，在最终解决前，必须制定临时控制措施，严格加强对操作揺柄等操作工器具的定置管理，严格执行《中国南方电网有限责任公司安全生产禁令》“严禁未经许可、停电、验电、接地进入设备安全距离范围内”的要求。
5.加强作业人员现场管理，工作负责人要做好工作班人员管理，在进场前后，做好人员清点，严肃工作票安全交代，严格执行《中国南方电网有限责任公司安全生产禁令》“严禁违规无票工作、无票操作、无监护人操作和擅自解锁操作”的要求。
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