中国2型糖尿病防治指南（基层版）解读

 中华医学会糖尿病学分会在 2010 版《中国 2 型糖尿病防治指南》的基础上，制定了《中国 2 型糖尿病防治指南（基层版）》，适用范围为二级及二级以下医院。

一、指南明确了基层医生需掌握的 10 大诊治技能

1. 高血糖的检出；

2. 糖尿病诊断与分型；

3. 初次诊断糖尿病的简要处理方案（初诊时的病史和检查、制定最初需要达到的血糖控制目标、随诊、饮食计划的制定、运动治疗）；

4. 糖尿病标准治疗（综合控制目标，高血糖治疗路径、降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径）；

5. 糖尿病的慢性并发症；

6. 糖尿病昏迷；

7. 老年糖尿病；

8. 糖尿病的管理（建立糖尿病档案、标准随访方案、自我血糖监测、尿糖的自我监测）；

9. 糖尿病的预防；

10. 糖尿病患者的双向转诊（转诊目的、指征和流程）。

二、早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常

在基层医疗机构进行糖尿病早期筛查十分重要。空腹血糖受损（IFG）和 IGT 糖耐量受损（IGT）统称为糖尿病前期（IGR）。

大庆研究显示，未进行干预的 IGT 患者 20 年随访结束时，进展为 2 型糖尿病的比例高达 92.8%；而生活方式干预组糖尿病发生的危险度较对照组下降了 43%。可见，早期筛查高血糖是预防糖尿病首要一环。

现有体检中，我们大多只看到空腹血糖检测，但单纯空腹血糖正常并不意味着远离糖尿病的威胁。

与西方人相比，华裔及日裔人胰岛β细胞功能低于白种人，即进餐后胰岛素的分泌能力较差，而饮食习惯以碳水化合物为主的特点，导致国人以餐后血糖增高为糖代谢紊乱的最早表现。

我国 70% 以上的糖尿病前期人群空腹血糖正常，而餐后血糖升高。因此，仅凭空腹血糖诊断糖尿病，漏诊率高达 50%。

所以，要早期发现糖尿病，应该注重餐后 2 h 血糖的检测，筛查方法以口服 75 g 葡萄糖耐量试验（OGTT）为主。

三、糖尿病的治疗是多项指标的综合管理达标

糖尿病不仅是一种代谢性疾病，更是一类全身的血管性疾病。

基层版指南提出了对 2 型糖尿病综合性治疗的策略，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等，标准治疗才是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。

其中，降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。

指南明确了基层医生需要掌握常用口服降糖药物的治疗和起始胰岛素治疗手段，并对常用降糖药使用方法、不良反应，以及胰岛素的特性等进行了详述。

2 型糖尿病的个体化综合控制目标应视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异。

一般情况下，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标应小于等于 7%，而对于老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病时，血糖控制目标宜适当放宽。

四、连续 2 次随诊血糖控制不满意应转诊到上级医院 

指南推荐基层医生对所有 2 型糖尿病患者在随访管理时应测量身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动；

询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等；

了解患者服药情况，有无药物不良反应，有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度；

如对第一次出现空腹血糖控制不满意 (≥7.0mmol/L) 或有药物不良反应，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量，更换或增加不同类的降糖药物，两周时随访；

对连续 2 次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况；

对血糖控制满意，无药物不良反应，无新发并发以及原有并发症无加重的患者，每年至少进行 4 次面对面的随访管理。

指南还确定了基层医疗卫生机构与上级医院双相转诊模式，制定了糖尿病急诊转诊流程图：

发现血糖异常，病因和分型不明确；小于 25 岁，以及妊娠、哺乳期血糖异常；急性并发症或严重慢性并发症；反复低血糖或一次严重低血糖后；慢性并发症的筛查和治疗有困难；规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标；血糖波动大或调整胰岛素有困难时，应转向上级医院。

诊断明确，确定治疗方案；急、慢性并发症治疗稳定后；调整治疗方案，血糖、血压、血脂控制达标时，可转回基层医疗卫生机构。

强调若出现糖尿病急性并发症或存在不能处理的其他疾病，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊的患者，基层医疗卫生机构应在 2 周内主动随访其转诊情况。

五、老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖

老年糖尿病是指年龄 >60 岁的糖尿病患者 (西方国家>65 岁 )，包括 60 岁以前诊断者，是基层医院长期就诊的主要群体。

老年糖尿病特点表现在绝大多数为 2 型糖尿病，异质性较大，其年龄、病程、基本健康状态、并发症、合并症以及预计生存期均不同。

老年人随年龄增长常伴有器官功能减退，伴心、肾、肝、肺功能不全者，在选择口服降糖药时应注意其适应证和禁忌证。

老年糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则，除了控制血糖外还应进行减少其心脑血管风险和事件的治疗，如控制血脂、血压以及阿司匹林抗血小板治疗，这些治疗所获得的益处甚至大于严格控制血糖。

对于认知能力健全且预期寿命较长的健康老年糖尿病患者，推荐血糖控制标准为 HbA1c≤7.0％，与其他年龄段人群一致，采取较为严格的治疗标准；而对于低血糖耐受差，特别在病程长，已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡，因此在治疗中适当放宽血糖控制目标，宜选择减少血糖波动、低血糖风险小的降糖药物。

六、基层版指南的附录为基层医生做可操作性指导

指南附录包括了与糖尿病诊疗相关的各种详尽的可操作方法，对目前基层医生诊治糖尿病患者时存在的问题给予了仔细的解答。包括：

血糖和尿糖测定；

详细的糖尿病食谱和运动处方；

目前中国上市的各种降糖药物的种类、作用时间和使用方法等；

胰岛素注射从准备到结束；

降压、降脂、抗栓治疗药物；

各种慢性并发症的分级、筛查；

以“糖尿病昏迷”为鉴别诊断线索介绍了急性并发症的处理原则；

血糖监测方案等。

制定了糖尿病标准化诊疗管理手册和基层糖尿病管理评估表。

（来源：中华全科医师杂志）

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