跟骨骨折为成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。
定义
疾病名称:跟骨骨折
所属部位:下肢
就诊科室:骨科
症状体征:发热,身痛
概述
跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。
病因
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
(1)跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。
(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。
(3)跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。
(4)跟骨前端骨折较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。
(5)接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。
临床表现
依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角正常为20°-40°。
病理诊断
足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变，结节-关节角的测量，来分析骨折的严重程度。
病人有典型的外伤史，患足承重困难和足跟疼痛，局部触痛、肿胀和皮下淤血斑亦多明显。在较严重的压缩骨折时，除可见到足后跟的高度变低和足跟横径变宽以及外踝下部正常凹陷消失外，距下关节话动亦完全丧失。但跟骨周边骨折仅有局部肿胀及压痛，而距下关节活动范围多属正常。x线正、侧、轴位片可明确跟骨的结节关节角和其横径宽度的改变。
检查
影像学表现
（1）跟骨前突骨折。
（2）跟骨结节的垂直骨折。
（3）载距突骨折。
（4）跟骨压缩性骨折。
（5）跟骨粉碎性骨折。
鉴别诊断
跟骨骨折在诊断上最主要是对各种分类进行鉴别。
一般分为以下2型：
1.关节外型指不波及跟距关节的骨折包括：
(1)跟骨后结节骨折：又有纵形骨折横形骨折及撕脱性骨折之分。
(2)跟骨前结节骨折：其骨折线穿过跟骨前结节。
(3)载距突骨折：表现为跟骨之载距突呈断裂状，多伴有移位。
(4)结节前方近跟距关节之骨折：实际上此处已波及关节，在处理上应注意。
2.关节型骨折视其形态及受损程度等又可分为以下：
(1)舌型(tonguetype)骨折：多系垂直暴力所致。
(2)压缩型(depressiontype)骨折：亦因纵向垂直外力所引起。
(3)残株型(stumptype)骨折：即波及距骰及跟距关节的纵(斜)向骨折。
(4)粉碎型(crushtype)骨折：多由强烈的压缩暴力所致。
并发症
1、跟骨畸形或骨突形成：是最常见的后遗症，当跟骨限局性部位压力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖侧皮质不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。
2、距下关节创伤性关节炎：病人常诉跗骨窦处疼对确诊者可行关节融合术。
3、腓骨肌腱卡压综合征：表现在外踝下方有限局性或广泛性压痛及活动时疼痛易被误诊为距下关节创伤性关节炎行三关节融合术，而未能解除疼痛可将增生造成卡压的跟骨部分广泛切除并松解肌腱，即可缓解症状。
4、屈趾肌腱粘连爪状趾畸形：见于屈趾及屈肌腱可行肌腱切断或松解术。
5、跟腱无力：因结节关节角减少跟骨结节上移使跟腱相对松弛行走时无力，呈跟足步态可作跟骨截骨术矫正。
6、跟后垫痛：跟垫结构破坏脂肪组织营养不良，痛阈下降。
7、神经嵌压：胫后神经或腓肠神经的跖内、外侧支受压所致。
8、足外翻畸形：跟骨体骨折后其外侧骨块向外移位导致外翻平足可作距下关节融合矫正，或作跟骨截骨术。
9、跟骨感染：常因撬拨复位或切开复位所致严重者可引起跟骨骨髓炎。
治疗措施
骨折可在腰麻下整复，用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧，纠正跟骨体向两侧的增宽，同时在跖屈位，用力向下牵拉跟骨结节，以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4-6周。
对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折，治疗意见分歧，归纳可有四种方法。
(1)保守疗法又称不作整复的运动治疗。用弹力绷带包扎伤足，抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快，效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动，约有3/4的病人可恢复正常工作，不波及跟距关节的跟骨压缩骨折，尤为适用。
(2)骨牵引治疗跟骨结节持续牵引下，按早期活动原则进行治疗，可减少病废。
(3)开放复位适用于青年人，距骨下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节角，及跟骨体的宽度，再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口，将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定，不做石膏外固定，疗效更满意。
(4)早期关节固定术累及关节的粉碎性骨折，必将引起不可恢复的损害，如于伤后2-3周内手术，行三关节或跟距关节固定术，疗效较晚期手术好。
上述方法为一般原则，但波及跟距关节的跟骨骨折，极不规则，无法进行正确分类。治疗方法不易统一，康复期长，对晚期效果难以做出正确评价，而且无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。
病理治疗
1、对骨折不影响关节面者
以手法复位为主，足跖屈使断面对位，用石膏靴固定于轻度跖屈位4-6周；也可先试行手法复位，石膏靴固定，并照片检查骨折对位情况。如手法复位失败，则可行切开复位以螺丝钉固定，石膏靴外固定4-6周。
2、对骨折影响关节面者
其中部分关节面塌陷骨折者，可在无菌操作下试用撬骨将塌陷的骨块撬起复位，然后连同撬骨的钢针一起固定在石膏管型中，3-4周后拆除石膏拔钢针，逐渐进行功能练习，避免过早负重。如闭合撬骨法复位失败，可施行切开复位，将塌下关节面撬起至正常关节面，其下填松质骨，并以石膏靴固定6-8周。
对于全部关节面塌陷骨折者：可在麻醉后于下肢螺旋牵引架上复位，克氏钢针穿过跟骨后上角，向跟骨后上方牵引10-20分钟。然后用Bohler氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。挤压时间应有力而短暂，以免压迫皮肤坏死。复位后可再照片复查跟骨复位情况，满意后用石膏靴将牵引针一起固定，以防跟骨复位后再缩回移位。通常石膏靴固定4-6周拆除。
开放复位可塑形跟骨钛板内固定是治疗严重粉碎性骨折的良好方法。
手术方法
1、手术时间除开放骨折行急诊手术外，余均在伤后用厚棉垫加压包扎，并置于布朗氏架上抬高患肢，于7-12天左右进行手术。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，可加用脱水药物，手术延迟进行。
2、手术中的复位、固定单侧骨折取侧卧位，患足在上。双侧骨折取仰卧位，手术在硬膜麻醉中、止血带控制下进行，采用标准足跟上外“L”形切口，切口取圆弧形，使切口暴露好。自外踝尖上4-6cm、腓骨缘后1-1.5cm始，纵行向下，至底外侧皮肤交接处转向前，达第5跖骨基底上缘，切开皮肤、皮下组织，勿行皮下剥离，尽可能避免破坏皮肤血运，避免用拉钩牵引皮肤，并减少皮肤坏死，切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向下剥离，达距骨下关节外、后缘，用3枚1.5mm或2.0mm克氏针分别钉入外踝、距骨头、舟状骨，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外、后侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下，利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块呈活页状分翻开，直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位；
同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位；恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，恢复Bohler’s和Gissane’s角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨高度，对于骨缺损明显者，取自体髂骨或同种异体骨植骨（国产，金世植骨灵），骨折复位满意者，用克氏针临时固定，复位外侧壁并压平，行可塑形跟骨钛板固定，克氏针应固定在未碎裂的骨折块上，或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上，以及跟骨前部、跟骨结节这些不容易移位、密度较高的部位。切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列，保证内侧壁骨折无内翻成角。C臂机透视摄片，观察跟骨形态、关节面