在京外出人员返廊（三河）登记表

请仔细核对填写，一经提交不能修改

01*

姓名

02*

身份证号

03*

性别

男

女

04*

年龄

05*

本人手机号

06*

由何地返廊（三河）

地址具体到门牌号

07*

返回到三河何地

地址具体到门牌号

08*

返回地所属乡镇、街道

未选择

09*

计划从哪个检查站点返回三河

未选择

10*

预计到达检查站时间

未选择

11*

是否准备好“两证一诺”条件

是

否

12*

是否有交通工具

有

没有

13*

最近一次核酸检测机构

14*

最近一次核酸检测时间

未选择

15

其他需要说明的问题