文章来源： 聚焦DCR（公众号）
译者：俞少俊，浙江大学附属第二医院大肠外科
王枭杰，福建医科大学附属协和医院结直肠外科
审校：徐贤绸，浙江省平阳县人民医院胃肠外科
（以上作者均来自DCR翻译小组）
近期结直肠癌专题文章我们将推送结直肠癌经典手术历史！向英雄致敬！我们将按历史进程顺序原汁原味翻译结直肠癌手术发展史中的“十大经典手术”，包括：Miles、Hartmann、Dixon、Turnbull、LLND、Bacon、Parks、ISR、TME、CME!
原文：
Bacon H E . Present status of the pull‐through sphincter‐preserving procedure[J]. Cancer, 1971, 28(1)：196-203.
摘要：
对距肛缘7-12 cm的直肠癌进行的拖出式保留肛门括约肌手术是一项成熟的外科术式，其根治性绝不会因保留肛门括约肌而受到损害。与腹会阴联合切除术（Miles术）相比，其死亡率，生存率和复发率均较优。在某些方面，拖出式手术优于Miles手术，如会阴伤口的愈合时间更短，患者能够更快地恢复工作。此外，该术式除了具有结肛吻合的生理优势外，还保留了患者的控便功能。
对距肛缘12cm处的直肠恶性病变，公认的手术方式是肠段切除并立即吻合，以恢复肠管的连续性。对距肛缘7cm以内的直肠病变，普遍接受并推荐的手术方式是腹会阴联合切除加腹壁永久性结肠造口。但对于距肛缘7-12 cm的直肠恶性病变，其方式目前仍有分歧。近年来这些分歧引发的争议激起了人们对该区域病变肠管重建方式的兴趣。在我们科室，直肠癌和结肠癌的外科手术方式主要取决于病变的位置。
19世纪末，维也纳的Hochenegg设计了一种直肠癌术式，避免了腹部结肠造口术。1932年，Babcock提出了对该技术的改进措施，并将其称为“腹会阴直肠乙状结肠切除术，拖出式，重建或翻转”。13年后，Mandl发表了采用该术式的1000名患者的报道。虽然该区域肿瘤的保肛手术保守批评，但该国内外许多学者对拖出式手术进行了研究，均取得了良好的效果。
应强调的是，避免结肠造口术可能冒着减少患者治愈机会的风险，、而成为一个错误的外科决定。但是，如果切除肛门对提高患者的生存无任何意义，则同样是悲剧。
在1948年于檀香山举行的泛太平洋外科手术会议上，在一个基于401例拖出式直肠癌手术的报告中，我总结说：事实是，如果大样本患者的肿瘤学预后与其他方法比较并不具有优势（尤其是10年生存率），那么我们应该意识到我们的错误，并将该术式从我们的外科武器库中完全移除。”
自从我们在1940年开始进行尸体研究以来，已经过去了30年。这段时间里，随着患者和手术的增加，有了足够的机会基于所积累的材料对该术式长期效果行进一步评估和评价。到1970年11月，我个人已完成2849例结直肠和肛管癌手术。但是，由于所有生存率的计算都是截止至1962年6月，故共纳入2160名患者，我们拟对这一组病人进行讨论。如表1所示，在2160名患者中，有1846例患者接受了治愈性或姑息性手术，其中705例患者接受了无结肠造口的拖出式保留肛门括约肌手术。所有操作均由作者，或资深结直肠住院医师进行。当可切除的肿瘤位于低位乙状结肠至肛缘以上7cm之间时，我们习惯采用该术式。当肿瘤位于距肛缘7cm以内（包括最低的3cm直肠和4cm的肛管），则应禁止保留括约肌。无论如何不能以牺牲肿瘤的根治性来行保肛手术；切除盆底或盆膈，以达到大范围盆底腹膜切除的目的。通过牵拉健康肠管而不是病变肠管把肠子拖出会阴切口，如此肠子就不会被打开和压榨，且在切口关闭、辅料覆盖之后才移走肠管。此外，手术死亡率低（表3），住院时间以及期间的并发症发生率也与其他术式相近，5年、10年和15年生存率与Miles术接近，并优于低位直肠前切除术。无论在我们的或在Gilchrist的研究队列中，该术式局部复发率与Miles术大致相同。骨盆的大小和形状并不是影响该患者预后的决定因素，因为我们有时会采用前切除术式。男性勃起症状不会受到实质性损伤，除非实施了盆腔动脉淋巴结清扫术（aortoileopelviclymphadenectomy）。一般在术后第11天患者出院前，切除多余结肠后，患者即可（自觉或不自觉地感受到）到括约肌收缩。通常肛管会逐渐实现自然重构。通常在4周，更多的是6周内恢复日常工作生活。
表1 2160例结肠癌，直肠癌和肛管癌的总结，纳入从1940年9月至1962年6月作者个人收治的患者队列
*对年龄和性别进行校正，未对种族进行校正
坚持某一特定的技术或程序的保守主义在结肠癌切除术中没有地位。无论结构如何，最大程度的激进应该是被允许的。
这种术式有几个内在的缺点。并非所有的直肠癌都适合这种手术，例如位置很低的直肠癌。此外，对需要保留的动脉应进行精准的估计和选择，这对初学者来说是困难的。保留括约肌的解剖过程很繁琐，通过小的肛门孔拖下肠管对于不熟练者可能是困难的，并且可能会倾向于在较高的平面上对肛提肌广泛的分离，结果可能发生比Miles术更常见的并发症。术后无法启动排便过程、无法排空粪便就是一个明显的缺点。
并发症、病死率及复发情况
非致命性并发症：
拖出式手术最严重的并发症是肠梗阻，幸运的是该并发症极为罕见。最严重的情况是一段小肠肠襻坠入骶前间隙而嵌顿，而纤维性粘连导致的梗阻常较轻微。在这705例患者中，有6例发生此并发症，其中1例死亡。该种手术肠梗阻的总体发生率与Miles术类似。
还应该提到的是，除821例因癌症接受拖出式手术外，还有473例因其他疾病行拖出式手术。其中良性肿瘤404例，炎症狭窄41例，巨结肠和巨直肠15例，穿刺伤2例，以及复杂性肠瘘，包括直肠尿道瘘4例，高位直肠阴道瘘5例，直肠膀胱瘘2例。在这些患者中，2例出现小肠肠襻坠入骶前间隙导致阻塞，均通过肠梗阻导管保守治疗治愈，无死亡病例。
生存情况：
705例患者中有462例是在5年前或1957年6月之前完成手术切除的。我们没有采用英国卫生部Newman的方法，而是根据我们的习惯，基于已知存活5年的患者进行生存率计算，仅排除围手术期死于手术和进行姑息性切除的患者。在计算10年和15年生存率时，补救率的计算是基于存活的病人数，但只根据年龄和性别进行校正，未对种族进行校正（表1、4）。
与Miles术和低位直肠前切除术比较：表2比较了拖出式手术、（腹会阴联合切除术）Miles术和低前直肠前切除术的围手术期死亡率、生存率、复发率和各种其他情况。在我们的病人中，5年、10年和15年生存率拖出式手术和Miles手术之间相似。在术后第5年时，这2组生存率比接受低位前切除术要好得多，但到术后第10年时，这3组间的存活率几乎相等。
表2.拖出式手术，Miles术和低位前切除术的预后比较
病死率和并发症率：
705例患者中有28例（3.9%）在拖出式手术后死亡，死亡原因见表3。值得注意的是，其中20例死亡并非直接归因于手术。过去10年的手术死亡率低于更早年间死亡率，这反映了结肠手术领域的进步，特别是在抗生素和抗凝药物使用，以及众多的技术改良。截至1970年11月，共行821例拖出式手术，死亡人数仍为28例，死亡率为3.4％。
复发：
复发一般指恶性肿瘤重新出现在原病灶附近，或在附近的器官或组织中。这里我们主要关注这个手术的术后复发率。尽管我们获得的随访数据无法与设有生物统计学系的中心相比，但我们仍可以追踪随访到96％的患者。的确，一部分病人唯一可以获得的信息只是病人已经死亡(假定是死于他的疾病)和死亡日期，因而不能确定复发部位。
表3.死亡原因分析
在我们的705例接受拖出式手术的患者中，有28例死亡，以及103例姑息性切除术（包括5例肉瘤患者）。其余574例代表接受根治性手术（不管利弊）后仍生存的患者数量。所有这些患者均根据我们的工作习惯进行定期复查，并认定不会复发。与我们以前的计算方法不同的是，我们假设所有减少患者均死于癌症，故这些患者未从这574名患者中扣除。同样的，失访的患者也未从计算中删除。这样，基于574例根治性切除术中的228例已知死亡的患者来计算复发率，复发率为39.7％。在这228名患者中，有43例为局部复发，占18.8%。
表4 拖出式直肠乙状结肠切除术（1910年9月至1962年6月）
姑息性手术（包括5例肉瘤手速）的死亡不计入存活率
表5 伴或不伴淋巴结转移的拖出式手术5年生存率
局部复发：
拖出术是把结肠粘膜缝合在肛管上皮上的，可以预见此部位瘤的复发率较高，与低位前切除术后复发率(30.7%)有一定程度的差异。回顾Lofgren等人报道的98例局部复发病例中，有76例（77.50%），复发位置发生在缝合线处；在Black报道的116例复发病例中，55例（73.3%）在吻合口处发生。回顾我们的43例局部复发的病例，我们发现结肠直肠缝合处的复发率很低，只有3例，即6.9%。
我们总结了3类直肠及直乙交界癌手术方式的经验，详见表2，以供比较。值得注意的是，手术后死亡率最低的术式是Miles手术。5年生存率最低的是低位前切除术，但校正后的10年生存率无明显差异。局部复发率最低的是Miles手术，而最高的是低位前切除术。
内外括约肌保留的控便能力
内外括约肌保留的控便能力：
30多年前，我们的兴趣被婴幼儿的肛门括约肌所吸引，在许多方面，这一经验有助于更好地理解成人的这些肌肉。事实上，对这一机制的研究是引人入胜的，也是一个尚未完全解决的问题。我们的方法从解剖学的角度，就肌肉系统而言，将结果改善到了令人难以置信的程度。事实上，通过细致解剖，内括约肌和3条外括约肌是可以完整保存的，其后的收缩似乎也是正常的，尽管在有些病人上不那么有力。
四个因素构成了控便能力。首先，压力感受器和传入反射弧，引起需要即刻的排便感觉;第二，粪便通过肛门上皮引起的反射;第三，粪便存储功能，即为适应不断增加的粪便体积的能力，这取决于平滑肌的特性，平滑肌允许在恒定的张力下增加长度，直到初始压力刺激肠蠕动引起排便;第四，即括约肌自制能力，它代表了通过有意识地控制外括约肌来防止非自愿排泄的能力。
自制能力可以被定义为对生理排泄过程的身体自主控制的过程，而排便则表示粪便的生理排出。尽管有矛盾和可疑的实验调查，但拖出式手术后患者是有排便的冲动的。而且，既然自控意味着通过自愿方式控制排便的能力，患者是有控制力的。当有排便的刺激而患者不希望排便时，他或她能够有意识地收缩其保留的括约肌，防止排便，直到条件允许为止。
能够传递排便冲动的感觉感知器官不仅限于直肠;它们也存在于保留的括约肌中，当扩张的移植结肠被施加压力时，这种刺激会强烈到足以达到可意识的程度，让病人在排便之前就做出反应。此外，结肠扩张的压力也传递类似于结肠造口的病人的感觉，但由于相关的盆腔结构和会阴本身的压力而产生的刺激更强烈。
内括约肌在肛管的自控能力中起着一个很小但有时很重要的作用(Gorsch)。它通过紧张性收缩协助闭塞肛门孔。这块肌肉是直肠内环肌纤维的集合体，其厚度为2-5mm，宽度为1-3mm。它完全由交感神经和副交感神经支配，并能自我控制，尤其是排气和水样便。
会阴肛门重置于腹部
经常有人询问将肛门肠段移植到腹部，重建腹部结肠造口的比例。这取决于重置造口是否依据肿瘤情况以及功能障碍。我们有过相关病例或盆腔复发再次切除的情况，正如Dirbas等作者在其他地方报道的那样。同理,在移植部分发现了新的原发性癌变我们也施行了腹会阴手术加永久性腹部造口。705例拖出式术后患者中的仅有因为3例功能障碍施行了腹部结肠造口术。作者还对另外9名患者进行了结肠造口手术，他们第一次的拖出式手术是在外院施行的。这些病人中，一个会阴肛门已有19年，另一个有11年。
拖出式手术中的陷阱，外科错误，以及保护措施
将拖出式手术描述为一种充满并发症的手术方式是不正确的。但是这种手术具有其它手术所没有的特殊情况，可能具有重要的意义。此外，还有一些后遗症，如无法启动和完成排泄，这可能很恼人。下面对每一种并发症都进行了详细的讨论，并尝试解释其发生的方式以及如何预防。
腹部手术阶段
最初的假设是，将患者置于夸张的Trendelenburg体位，妥当包裹牵拉小肠，充分暴露术野，通过导尿管引流排空膀胱。如果是女性，抬高子宫以暴露手术区域。
移植肠段的血供损伤:即使是腹部结肠造口手术，也有可能出现造口供血不足的情况。对于高位前切除的乙状结肠切除术的近端部分也是如此，对于低位前切除术，对于乙状结肠上段或降结肠部分移植到肛门的位置更是需要额外重点关注的。外科医生似乎有一种普遍的倾向，为了确保活性，选择在第二支乙状结肠动脉以下或在第一支与第二支乙状结肠动脉之间的区域进行手术。必须认识到两个事实：1. 乙状结肠动脉对于保留血供并不重要，因为可通过边缘动脉和保留的左结肠下降支获得血供代偿；2. 结肠系膜和乙状结肠动脉的分离越高，被移植肠段的“向下摆动”越大。
要移植的部分肠道必须被仔细地观察，并检查其颜色是否有任何变化。除了肥胖的受试者，搏动的边缘动脉通常可以被感觉到。如有疑问，应切开一根小血管以确定动脉血供是否足够。
不充分的根治:由于担心无法维持必要的血液供应，很容易在不经意间向根治的彻底性做妥协。首先，充分游离肠系膜下血管蒂和整个包含向上淋巴管道的结肠系膜及直肠癌肠管，这样它们不仅可以到达肛门孔，而且可以在会阴组手术时通过肛门孔被拉出。这就需要将上肠系膜游离到到距边缘动脉1cm以内的位置。简而言之，将结肠系膜切开，切口向边缘动脉靠近，然后走向与边缘动脉平行，直到中乙状结肠或下乙状结肠。在保证动脉供应的情况下，在选择移植的在肠道周围绑一条脐胶带，尾端留长，深深地插入骶前间隙。
在盆腔中，一般是靠近肠道切断侧韧带，但这些韧带应与侧盆腔壁平贴着切开，以便每一侧的韧带都能与直肠标本一同切除。
不完全的游离:该手术成功的重要一步是降结肠主要部分、完整的乙状结肠和直肠，包括乙状结肠系膜和直肠系膜，的完全游离。一个常见的错误是将直肠的解剖移至手术的会阴期进行，而不是经腹部操作。后方分离：应游离至尾骨及以下:外侧分离：分离侧韧带后，直到提肛肌;前方分离：到达前列腺或者深入到直肠阴道横隔。
不必要的盆底重建:人们普遍认为，盆底是必须的。我们已经证明，我们自己满意的盆底重建是不需要的。我们有超过800例的因癌症而行的拖出式手术和超过400例的其他疾病的手术，只在5例中关闭了移植肠段周围的腹膜，并得出结论，这不仅不必要，而且不可取。
会阴手术阶段
腹部手术阶段操作容易，甚至比Miles手术的相似部分更省时，而拖出式手术的会阴阶段过程冗长乏味需要耐心。拖出式手术会阴阶段最初要求干净、清空、安静的肠道，因为不像Miles手术中肛门是被荷包缝合的，这里的肛管是故意暂时打开的。病人在手术台上的位置是至关重要的，这是一种夸张的截石位，类似于需要行会阴前列腺切除术时的Young体位。这就需要用肩撑来防止臀部向后倾斜，臀部必须在桌子的边缘，至少伸出8英寸，膝盖在腹部急剧弯曲，并通过马镫向外弯曲。
译者注：Bacon手术示意图，引自：Khubchandani I T , Karamchandani M C , Sheets J A , et al. The Bacon pull-through procedure[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 1987, 30(7):540-544.
粪便的溢出，直肠黏膜的撕裂和剥离，正确剥离平面的解剖，括约肌的撕裂与损伤，提肛肌的保留：在肠道准备充分的情况下发生粪便溢出是不常见的，但在有中度梗阻的情况下除外。通常情况下，我们轻轻地扩张括约肌，并宽松地填塞一个伊红酒精溶液浸润的纱布包。只有在填塞干纱布或强行塞入的情况下，直肠粘膜才会不幸被撕裂。
另一个错误是在肛管边缘做圆形切口，牺牲了整个肛管的鳞状细胞层，导致后来的Whitehead畸形和“湿肛”（译者注：Walter Whitehead在1882年报道一种痔切除术,即切除肛管表面整个痔核及直肠粘膜下缘,将切缘缝合在肛管皮肤上。此手术可能造成粘膜外翻和Whitehead畸形。）。在肛管外缘应用四个扁平止血钳(如Pennington钳)，以便准确地在肛管(齿状)线下进行环形切口。
采用钝剪进行环形切除可损伤下方的括约肌纤维，锋利的弧形虹膜剪可轻松避免。细致地解剖和保护括约肌肌束，特别是皮下组织和内括约肌，即使是有经验的人也要花近半个小时。在括约肌被释放并缩回后，用彭宁顿钳夹住直肠下段的边缘以闭合直肠下段。然后，肛提肌应紧贴盆壁去除，以避免肛提肌的主要部分残留，从而影响根治性。当通过扩张的肛管轻轻拉出移动的肠管时，应包括肠系膜下蒂。应避免从会阴放置引流。不在肠周围重建盆底。常犯的一个错误是把从肛门伸出来的一到两英尺的肠管用湿毛巾包起来;这是一个很重的肿块，如果助手不小心将它掉落，很容易撕裂并破坏保存的血液供应。
术后近期应每日将无菌手指置入骶前间隙。48小时后移除丹尼尔钳和肛管后，开始用温盐水冲洗肠道。根据我们的经验，最初的冲洗应该由高年资住院医师在本院医师的监督下进行，因为很容易将橡皮管插入肠外。
在第8天，当切除多余结肠时，可发现肛门皮肤卷曲。必须轻轻梳理，分离，然后用细羊肠线小心地缝合。永远不要使用环形缝合。
拖出式手术的病人经常在没有得到清晰的指导情况下就出院了。我们的习惯不仅是给每个病人书面指示，而且解释每天两次(晚上和早上)戴润滑指套检查肛门的重要性，直到第一次术后随访，通常是在第二或第三周末。此外，建议患者回到他们的转诊医生处，向他们提供书面报告外，还有手指检查的指导。
肠管的腐烂脱落和回缩:在手术会阴阶段，肠管通过肛门孔并在距肛门边缘7cm的距离处横断。横断面有出血证明有存活能力。让这部分肠管突出的目的仅仅是为了我们明确的正常肠管回缩和粘附，这通常需要5到7天。当血液供应不足或缺失时，肠管会从有活力处腐烂脱落，并有可能落进盆腔。当出现这种并发症时，容易出现惊慌失措，并立即造口手术或横结肠造口。
在我们的所有癌症患者中，我只有1例患者(12天后)术后需要建立结肠造口术，而在本例中，肠腐烂脱落发生在中盆腔，并伴有广泛的骶前脓肿。
只要会阴引流充分，我们习惯上使用克莫沙利定（邻苯二甲磺噻唑）一日三次，并保证每天饱腹三餐。虽然看起来很奇怪，但通常在4到6周内会出现1或2cm的肠道下降。
肛门狭窄或肛门收缩:当病人对术后指导粗心大意时，这种并发症并不罕见。我们知道，在痔手术后，会形成不同程度上瘢痕组织，但大量粪便团会撑开和扩张肛门孔。虽然许多人不赞成手指扩肛，但在愈合过程中仅仅插入病人带润滑指套的手指就非常有意义。
同样的，在拖出式手术中，由于瘢痕组织的沉积，直肠粘膜与结肠粘膜缝合处容易收缩。由于每隔一天进行一次灌肠，因此所产生的粪便大部分是液体，不能形成正常粪便团，即使每日是正常饮食。因此，外科医生必须指导病人每天插入两次润滑的戴手套手指，并向他强调扩肛的重要性。同样地，转诊的医生必须注意强调定期该操作的必要性。
当狭窄发生时，可以很容易地感觉到狭窄，如环状狭窄，病人住院，骶管麻醉，并进行简单的整形手术。操作包括在狭窄的后正中线做一切口和片状松动粘膜，然后切口拉下并固定在肛门边缘，距离大约1英寸。如前所述，我们的病例中有24例(3.5%)接受了该手术。
译者介绍
王枭杰
福建医科大学附属协和医院结直肠外科
外科学博士 主治医师
福建省抗癌协会第一届免疫治疗专业委员会青年委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会台海医学会青年工作委员会委员
《Annals of translationalmedicine》Section Editor
《中国普通外科杂志》中青年编委
主持1项国自然课题，3项省厅级课题
中华外科青年学者奖 三等奖
以第一作者在Eur J Surg Onc、J Cell Physiol、Int JColorectal Dis、J Cell Biochem、 Gastroent Res Pract、Digest Surg等国外期刊及《中华外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中华消化外科杂志》等国内期刊上发表30余篇论著，副主编专著《基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学》。
徐贤绸
浙江省平阳县人民医院胃肠外科
主任医师、胃肠外科主任
中国抗癌协会肿瘤支持治疗外科专委会委员
浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专委会委员
浙江省抗癌协会皮肤肿瘤专委会委员
浙江省肿瘤防治联盟甲状腺专业委员会委员
浙江省数理医学会胃癌专委会委员
温州市医学会肿瘤分会委员
中国肿瘤防治联盟温州联盟委员
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