主动脉旁淋巴结清扫术(PA lnd)是一种重要的分期技术,具有重要意义。 除了涉及腹主动脉旁淋巴结预后不良的影响之外,这些知识还会改变原发性肿瘤的管理。 尽管在FIGO分期系统中未考虑子宫颈癌,但是主动脉旁淋巴结受累的证明通常会引起盆腔放化疗场扩大至肾蒂。 在子宫内膜癌中,阳性淋巴结转移至IIIC2期,并考虑扩大野放疗和化疗。 在卵巢癌中,这种情况对应于FIGO IIIC疾病并暗示化疗。
自20世纪90年代初以来,开发腹腔镜来执行这一程序。 Nezhat等人 在美国和法国的Querleu是第一位独立报道经腹腔腹主动脉旁主动脉夹层解剖技术的人。 Vasilev在1995年发表了他在腹膜外方法方面的第一次经历,随后在法国的Daniel Dargent在全球推广了这种方法。
主动脉旁淋巴结解剖
淋巴结和血管散布在下腔静脉(IVC)和主动脉周围。髂总淋巴结来自髂外和髂内淋巴结。淋巴结到达主动脉旁淋巴结。来自肝脏、脾脏、胃和肠的淋巴液在它们各自的蒂周围流入淋巴管,并汇聚成腹腔、肠系膜淋巴结,位于这些主动脉前动脉的周围。从这些淋巴结中,传出淋巴管聚集形成一个或多个肠道淋巴干,这些淋巴干参与到胸导管的创建,并通过左侧(优先),将腹部的淋巴和肋间的空间输送到一般的静脉循环中。或锁骨下静脉。
侧向血管结点沿主动脉和IVC侧向显示。它们直接从腹壁、肾和附件的淋巴管接收淋巴液。通过肠系膜和髂总淋巴结,它们从下肢、盆腔器官和肠道接收淋巴液。它们的收集器形成左右淋巴结的腰干。
胸导管下部分起源于位于L1-L2椎体、主动脉和右膈柱之间的大收集器的汇聚。在一小部分人中,这个区域形成一个囊状扩张,称为乳糜池(或PcCouter的池)。它在形成胸导管之前收集来自整个腹部、膈肌和最后肋间的淋巴液。这个池的大小和形状是高度可变的。
接近主动脉旁淋巴结需要动员胰十二指肠和右结肠,以便充分地从左肾蒂暴露IVC和主动脉到两个共同的髂骨分支尾部。事实上,它相当于用于妇科适应症的PA剥离的通常模板。因此,前、外侧腔静脉、主动脉间动脉和前外侧动脉结点被切除。有趣的是,侧向-主动脉和主动脉间的淋巴结与来自每个侧椎交感神经链的后甘胶质神经纤维混合。此外,侧支血管和主动脉间结点与腰椎椎弓根密切相关,可能是显著出血的来源。为了最终去除罕见的逆行血管PA结节,一些腰椎血管必须在结扎(称为“分裂和滚动”技术的泌尿科医师)之间进行划分。在肾蒂以上,上肠系膜上淋巴结和腹腔淋巴结更具挑战性。然而,它们在妇科疾病中的异常参与,因此在这一层次上进行系统性的解剖是不合理的。
在淋巴结切除术中重要的是,淋巴管在髂总蒂和左肾蒂周围特别大,特别是在主动脉间间隙和主动脉外侧。在这些水平上,彻底的淋巴淤滞是重要的,以防止淋巴囊肿或淋巴管结石的二次发展。它是通过使用夹子,凝结,或密封与特定的集成设备。
通用仪器
无论采用何种方法,腹腔镜PA LND并不需要复杂的仪器:0°或30°腹腔镜、两个开窗抓握钳、剪刀、双极钳、灌洗-吸引装置和内窥镜袋。
为了便于广告安全解剖,最近的综合密封解剖装置可能是有用的。 他们使用双极能量或刀片切割LigaSure®(美敦力,美国),Ultracision®设备(Ethicon,USA)的超声波能量,或Thunderbeat®设备(Olympus,Jpn)的两种组合。 选择取决于外科医生的偏好。 然而,对其功能和范围的了解是强制性的,以避免血管或神经损伤。
最后,一组手术器械和一些血管外科手术器械必须在手术室内固定,以修复巨大的出血。
通常需要三个套管:一个10毫米的球囊套管,一个10毫米至12毫米,一个5毫米的手术套管。特别是第四毫米的套管可能是必要的。一套普通外科手术是必要的直接解剖髂骨空间(两个Farabeuf拉钩,剪刀,抓握钳)。
经腹腹腔镜主动脉旁淋巴结清扫术
医护人员定位
全身麻醉和气管插管的病人平放在桌子上,手臂沿躯干蜷缩,腿在马镫中分开。胃和膀胱在手术过程中引流。
最受欢迎的手术定位是手术医生在患者腿部之间,而他的助手将相机放在患者左侧。 一个/两个视频监视器放置在患者头部,供操作人员使用。
套管放置
四个套管是必要的:两个10毫米脐带和中耻骨套管针对optique /仪器放置。 仪器侧面显示两个5 mm套管针。 也可选择在左髂窝(用于另一台仪器)和左肋缘下方10 mm(用于内镜下牵开器)放置一个5 mm操作套管针(图25.1)。
参考:Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach
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