作者：朱衷锐
黄某，女，47岁，教师
2018年11月4日，自诉失眠2周，2周前无明显诱因出现失眠伴随头晕，自认为是气血亏虚，购买服用归脾丸，服用一瓶后，还是无法正常入睡，躺下容易想事，心烦，夜间还伴随胸闷感。因与其在一次分享会上认识，便让我一试。
刻下:失眠（只能睡4个小时），纳差，心烦，偶有胸闷，无口干口苦，二便可。
仔细询问，因为最近医院工作繁忙压力大，情绪不佳。舌边尖红，苔薄白，脉弦细。
六经辩证:心烦，失眠，胸闷，纳差，脉弦，少阳病。少阳气郁所致的失眠。予四逆散加味：
柴胡15g，白芍15g，赤芍15g，炙甘草6g，枳实15g，龙骨30g，牡蛎30g，焦三仙各15g
5副，日一剂，水煎服。
嘱咐睡前1个小时喝，每晚听歌20分钟。
11月10日告之，已经可以睡眠6小时，心烦减轻，白天有轻微头晕，舌淡红，苔薄白。
少阳气郁以解，方可补虚，归脾丸。至今，睡眠正常，偶尔会有失眠。
心得体会：四逆散合上龙骨牡蛎可以更好的起到郁理少阳气机，镇静安神的效果。
加上焦三仙同时养脾胃，气机不畅，饮食容易出现问题，故加焦三仙能养能通，适当可以加鸡内金。
二:陈某，男，22岁，大学生
2019年1月5日。
2个星期前因为与女朋友分手，情绪低落。夜间开始无法入睡，不思饮食。夜间容易惊醒，不易入睡。
伴随口干，口苦，无胸闷，大便偏稀，食欲不振，不怕冷，手脚热。
眼睛经常充满血丝，舌偏红苔白腻而干。脉弦而有力。
六经辩证，口苦，口干，纳差，脉弦而有力，辩证为少阳。
本来大便偏稀，想考虑下寒，但询问之前很少出现大便稀，平时体质好。
又从新切脉，脉弦而有力，这是少阳气郁的明显表现，所以这里的便稀并非为下寒。
318四逆散条文中有下利这一条，小柴胡汤也有或利。
故拟方
柴胡15g，黄芩12g，清半夏12g，党参10g，生姜10g ，红枣6枚，炙甘草6g，赤白芍各15g，枳实15g，龙骨30，牡蛎30，茯苓30
7剂。5剂后，口苦，口干消失，逐渐有食欲，失眠好转。夜间惊醒次数减少。脉弦缓，舌淡红薄白苔。
药只能起到一个辅助调理，但失眠也有情志的因素，所以要两方面共同调理
三，孙某，男，42岁，工人
（2019年11月4日）
失眠两个月。
两个月前因与妻子吵架，自觉放完胸闷，难以入睡。自服顺气开胸丸，安眠药无效。与妻子和好后仍无法入睡。饮食逐渐减少，容易恶心，夜间自觉有痰堵在咽喉，咳不出。
刻下:白天头晕，胸闷，夜间心烦失眠，有痰在咽喉，纳差。恶心。
口干，大便一日一次，偏干。
当时情绪有些烦躁。脉弦滑，舌尖红，苔黄腻而厚。
六经辩证:头晕，口干，恶心。纳差，胸闷，心烦失眠,少阳病。
烦躁，舌质红，苔黄腻，便干，阳明病。
综合:少阳阳明合病夹杂痰热，上扰于心。
我开了两个方，一个是沈氏女科里的沈氏温胆汤。
先开了这个方。凡是见到苔腻，不思饮食，均为实证所致。用沈氏温胆汤去其痰热，把舌苔改变。
竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，郁金10g 石菖蒲10g，车前草30g，全瓜蒌30g，焦三仙各10g，鸡内金15g，连翘10g，蒲公英10g
5剂后，舌苔已经不再黄腻，小便次数增多，大便一日一次，干。胃口好转，见其舌苔已变。
便处经方:柴胡加龙骨牡蛎汤。
柴胡12g，黄芩10g，桂枝10g，清半夏10g，茯苓30g ，大黄6g，牡蛎30g，龙骨30g，生姜10g，红枣6枚
3剂。
当晚喝得一副，睡眠明显改善。
心烦减，又继服5剂。
半个月后再次会诊尺脉出现沉细之象，变方为柴胡桂枝干姜汤加减调理。
四:林某，女31岁，文职
2019年8月17日。
失眠三个月
三个月前无明显诱因，出现失眠。并且伴随痔疮，疼痛难忍，在当地医院治疗，痔疮好转。
但仍反复发作，失眠也没有改善。
因为她是我母亲的朋友，就介绍给我看看，刻下:望其舌，舌尖红，少苔，津液少。口渴，口干，心烦严重。夜间烦躁加重。手脚冷，脚为甚。容易头晕，腰膝酸软，这个月月经未至。3天前痔疮又发作，脉细数，尺部沉。
仔细询问。夜间会有盗汗。
六经辩证:阳明病，热邪耗伤阴血，津液。以致阴血亏虚，手脚冷，夜间烦躁加重。肾水亏与下，火不归元。
用黄连阿胶汤合引火汤。
黄连阿胶汤清热养阴，引火汤引火归元
黄连20g，阿胶10g（烊化）白芍20g，黄芩15g，鸡子黄2枚 ，熟地黄30g，山萸肉15g，茯苓15g,肉桂3g，干地龙15g ， 麦冬20g
5剂，3剂后，告与母亲，痔疮已好，口干，口渴好转，心烦减。
8月25日，心烦大减，小便多，大便干，舌红，但已微微有苔。津液已生，阳虚易补，阴液难求。
见其多了咳嗽之症，火伤肺金。
百合30g，生地黄30g，五味子6g，麦冬20g，甘草6g，当归12g，白芍12g，善后。
五:张某62岁 2019年10月22日
我朋友的爷爷，去他家玩的时候，闲聊之际，告予近来5个月都没法正常入睡，最近三天加重。饮食尚可， 但大便两日未得，伴口苦，胸闷，痰多，晨起容易恶心，舌质暗淡，舌苔黄腻，脉沉缓。
让其平躺，按压其腹部。在胃脘处。抵抗感明显，腹部肌肉硬，胃脘重压会有隐痛。
六经辩证:口苦，胸闷，恶心考虑少阳病，腹部有压痛，大便两日未解，舌苔黄腻，考虑阳明病。
少阳阳明合病夹杂痰湿，痰与热互结上扰，症状符合大柴胡汤方证。
故拟大柴胡汤合沈氏温胆汤加减：
柴胡15g，黄芩12g，制半夏10g，枳实12g，白芍12g 制大黄5g，生姜15g， 茯苓10g，竹茹10g，郁金10g 石菖蒲10g，陈皮10g，鸡内金10g，连翘10g
5剂
仅一剂，大便痛，朋友带告诉我先出较硬的大便，然后是未消化的食物，看来果然是有食积。
继服3剂，腹部已经没有不适，也没有压痛。但睡眠还未改善。大便已通，热邪已有出路，舌苔还有些黄腻。
拟:竹茹10g，茯苓10g，枳壳10g，陈皮10g，郁金10g 菖蒲10g，焦三仙各10g，木香6g，车前草30g，鸡内金10g，连翘10g，夜交藤30g
7剂，痰热还尚未去除。
从脾胃入手，7副后，舌苔已经不再黄腻，苔薄。在喝药期间，睡眠得到改善，后继以脐灸调理。
体会心得。至于大柴胡汤治疗失眠，多从实证论治，即热邪郁在少阳阳明，郁在少阳，邪无出路，容易犯扰与心，容易夹杂痰，淤。
热邪郁在阳明，大便不通，六腑不通，五脏不平，则会出现失眠，要重视给邪出路，这里让热邪从阳明出。
在少阳和，后期通过调理脾胃，加强脾胃的一个运化功能。
六 杨某，女，44岁
同学的母亲，2019年7月20日拜访。既往有高血压病史10年，6月15日上午，血压高至160mmhg/110mmhg，出现晕倒，遂住院治疗，一个星期后出院，但出院后夜间无法正常入睡，总觉得热。
夜间容易出汗，心烦。白天有时头晕，因状态不佳，请假在家休息。
刻下:夜间失眠，盗汗。心烦，口干，白天头晕，昨天血压量得144mmhg/95mmhg，没有服用降压药，大便稀，小便正常，纳可。舌淡红，苔白水滑，脉沉细。
六经辩证:口干，心烦，上热。
便稀，脉沉细，下寒。
头晕，失眠考虑水饮上冲。
综合考虑厥阴太阴合病，兼水饮上冲，拟柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
柴胡12g,桂枝10g,干姜6g,黄芩10g,天花粉12g,牡蛎20g
,炙甘草6g,当归12g,白芍15g,泽泻15g,苍术12g,茯苓15g
5剂，让我比较意外的是。五剂后血压下降至124mmhg/80mmhg，头晕减，大便次数变多，时有腹痛，小便增多。
但随后便觉得全身舒服，睡眠稍微好转一点。至于服药后出现这种情况，我自身也有感受，大小便次数会多，是服用当归芍药散后，水湿外出的体现。
刻下，口稍苦，失眠，平时稍怕冷。脉沉细，关部较弱。从中焦入手,拟柴胡桂枝干姜汤加味：
柴胡12g， 桂枝10g，干姜10g，黄芩6g，天花粉12g ，牡蛎30g，龙骨30g，炙甘草6g，焦三仙各15g，木香6g（后下），茯苓15g
第一次用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散水湿去除，理当健中调理善后。
7剂，随后告知，睡眠以有好转，但偶尔还会有失眠。以这个方为基础加减治疗。
后来告诉我血压已经基本正常，最高时候是142mmhg，但很少会高。睡眠现在也基本正常。
