详细、准确地采集病史是临床诊断的关键。在临床工作中，不少的误判可能是由病史采集不完全或不准确所造成的。影像学技术的飞速发展，给腰椎病的诊断带来了很大的帮助，但不能因此而忽视病史采集的重要性。病史的采集过程，是训练临床思维方式的重要组成部分。在询问腰椎疾病病史时，不仅要全面了解本病的特征，还应该了解个体的特殊性、出现的并发症、存在的系统性疾病，以及与鉴别诊断有关的思考内容和联想。应了解所涉及的神经有无功能障碍等并发症，仔细询问和了解病人的诉求、对治疗的期望，并考虑到病人的心理和社会因素。
先普及下——
腰椎病
腰椎病的概念
腰椎病是一个宽泛的概念，是很多种腰椎疾病的总称。腰椎病通常是指腰椎的退行性疾病（lumbar degenerative disc disease，LDDD），在临床上表现为以腰痛、腰部活动受限和腰腿痛为主要症状。往往有提前退变的证据，同时伴有临床症状。腰椎病涵盖了一定的影像学发现和临床症状的范围。影像学范围包括椎间隙狭窄或增生、椎间盘的膨出或突出、MRI第二加权低信号、终板改变及关节突关节的变化。腰椎病包括了腰部软组织劳损、腰部肌筋膜炎、腰椎退行性骨关节病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎节段不稳和退变性脊柱侧弯等疾病。
腰椎退变是一个长期的退化并伴随着椎间盘和椎体同步再塑的结果，包括椎间盘结构因适应生理负重改变所产生的暂时性调整，以及对损伤的反应，是一种损伤与修复的不平衡状态。而损伤不仅包括急性创伤，也包括累积应力、生活方式、重体力劳动等慢性损伤。
腰椎的结构
▋（一）腰椎骨性结构
腰椎由5 个椎体及其间的椎间盘组成，是最大的活动椎体，也是人体重要的支撑和运动结构。
图1-1 腰椎椎体的右侧面、上面观
1. 棘突；2. 上关节突；3. 下关节突；4. 椎体；5. 横突；6. 椎孔；7. 乳突
（二）腰椎韧带
图1-2 腰椎的韧带（正中矢状切面）
1. 后纵韧带；2. 椎间孔；3. 黄韧带；4. 棘突； 5. 棘间韧带；6. 棘上韧带；7. 椎间盘；8. 前纵韧带
腰椎韧带围绕腰椎形成一个致密的结缔组织套，是重要的稳定结构。
（三）关节突关节
图1-3 L3 ～ L4 关节突关节后面观
箭头所示为右侧关节突关节的垂直关节面；AC. 关节软骨；I.L3 椎体的下关节突； S.L4 椎体的上关节突
关节突关节是上位腰椎的下关节突和下位腰椎的上关节突形成的关节，又称后椎间关节，或“zygapophycial”关节，由关节囊、关节面、滑膜、关节盘状结构组成，具有典型滑膜关节的特征
（四）椎间盘
椎间盘为相邻椎体间的纤维连接，由中央部软的髓核和包裹其外的纤维环构成，是人体中最大的无血液供应的组织
图1-4 腰椎间盘纤维环的排列
1. 纤维环；2. 髓核
腰椎的神经分布
脊髓共有31 对脊神经，每对神经根连接的区域都是独立的，脊髓被划分为相应的虚拟的节段，每个节段通过相应的脊神经来发挥效应。在腰段有5 对脊神经，由相应的椎体节段命名，腰椎的脊神经于同序数椎体的下方椎间孔穿出椎管。成人脊髓止于L1 ～ 2 水平，神经根在L1 以下形成马尾。因此，腰椎的脊神经穿出椎间孔前在椎管内行走一段距离，上位腰神经为9cm，下位腰神经约为16cm。脊神经自硬脊膜发出后至椎间孔的解剖区域， 我们称之为神经根管。侧隐窝或椎间孔狭窄等因素会造成神经根管的狭窄，神经根管的狭窄往往使同序数的神经根受累，并产生相应的神经症状。而椎间盘的后外侧突出造成的神经根受压，经常导致下位神经根的受累， 见图1-5。
图1-5 第4、5 腰椎之间的椎间盘突出压迫第5 腰神经而不是第4 腰神经
窦椎神经：又称脊膜神经，每个节段不止一根窦椎神经，一个椎间孔能容纳2 ～ 6 根窦椎神经。由与脊神经相连接的交通支发出，位于背侧神经节和腹侧神经节的远端。主要功能是感受伤害性刺激和本体感觉。窦椎神经通过椎间孔重新穿过背侧神经节的前方进入椎管，进入椎管后，沿着多个方向走行，与对侧及上下的窦椎神经形成神经网，支配硬脊膜、血管外膜、韧带和椎体周围骨膜等相关区域（图1-6）。
图1-6 腰椎的神经分布
1. 椎间盘；2. 前纵韧带；3. 后纵韧带；4. 关节囊；5. 内侧支；6. 外侧支；7. 后支（背侧支）；8. 脊神经节（背根神经节）；9. 脊神经干；10. 前支（腹侧支）； 11. 白交通支；12. 灰交通支；13. 交感干神经节；14. 窦椎神经
腰椎的运动节段与节段运动
“运动节段”或“关节三联体”是指椎间盘及其相邻的上下椎体间关节，是腰椎运动的基本单元。典型的运动节段包括：相邻的椎体、椎间盘和关节突关节（图1-7，图1-8）。
图1-7 腰椎的运动节段图
1. 椎间盘；2. 运动节段
图1-8 表现为矢状面上的旋转和平移运动的腰椎节段屈曲和后伸运动：腰椎前屈时，矢状面上向前旋转和向前平移，腰椎后伸时矢状位上向后旋转和向后平移
影响运动节段的因素包括椎间盘的厚度、纤维软骨的顺应性及相邻椎板的大小和形状。椎间盘的厚度大、相邻椎体的终板的横径较短时运动范围较大。女性椎体的终板直径较男性小，而椎间盘的高度和硬度则与男性相同。因此，女性的腰椎运动节段较男性有较大的运动范围。关节面的形状和指向、韧带和肌肉决定运动的方向和类型，控制运动节段运动量的大小。运动范围受韧带和肌肉的紧张性、骨性对位的限制，在不同的运动节段对运动的限制也不同。
来，跟着医生的思路——
嚓嚓
腰椎病诊断中的病史询问
根据疾病的特点，病史采集既要系统、全面，又要突出重点。对腰椎病病人，询问病史通常应包括以下内容：疼痛的起因、部位、量、严重程度、持续时间、进展、加重与缓解因素、相关症状，不明原因的消瘦、发热，肌力减弱，膀胱功能，肛门括约肌功能，马鞍区麻木，过去及正在进行的治疗，激素的使用，药物的滥用，免疫状态。
▋（一）年龄、性别、职业
影像学发现椎间盘退变的现象非常普遍，但是，有症状的椎间盘退变在青年人多见。随着年龄的增长，盘源性腰痛逐渐减少，而小关节源性疼痛的可能性增加。20～35岁的青年人，70%～98%慢性下腰痛是盘源性腰痛，到50岁时，盘源性腰痛仍然是最主要的疼痛源，40%～65%为盘源性腰痛，65岁后，小关节源性腰痛的可能性明显增加（30%～54%）。性别差异不明显，通常男性椎间盘的退变要比女性延迟10年。女性病人可出现与激素水平变化相关的下腰痛，卵巢囊肿病人会出现月经中期的下腰痛，容易与腰椎病相混淆，对于这种情况，在考虑手术治疗时，病人即便有明显的影像学改变证据支持，外科医生也应非常小心。从事单一劳动或固定姿势工种工作者、重体力劳动者、反复要求腰椎屈曲负重者及驾驶员的腰椎退变性疾病多见。
▋（二）起病情况与病程
询问有无外伤史，老年人或绝经后妇女外伤容易导致腰椎骨折。有时，轻微的“扭伤”引起原有的症状加重，外伤可能仅是疾病的诱因，明显地暴露原发病损。了解起病的缓急及发展情况。腰椎病往往为慢性腰痛，病程持续时间长，进展较慢，但腰椎间盘突出伴马尾神经损伤者也可急性起病。
▋（三）疼痛部位
确定疼痛部位对判定疼痛来源有帮助，盘源性疼痛是躯体的腰痛，椎间盘突出症则是腰痛伴有放射痛。腰椎痛以盘源性腰痛多见，好发于L5/S1 节段，L4/L5 次之。腰正中部位腰痛（通过按压棘突确定）通常是盘源性疼痛，这也是确定盘源性腰痛的良好指征，是诊断依据之一。腰正中部位疼痛者，盘源性痛的阳性率为73%，如果病人没有腰正中部位疼痛，96% 不是盘源性痛。棘突旁一指部位疼痛，通常是小关节源性疼痛或骶髂关节痛。
▋（四）疼痛加重与缓解的因素
盘源性腰痛患者，久坐、屈曲、旋转应力等因素可导致疼痛加重，另外，腹内压增高， 如咳嗽、喷嚏，也会将应力传导到敏感的椎间盘，加重症状。躺或站立时减轻。椎间盘内压力与负重和体位改变成线性相关，脊柱前屈时，腰椎间盘内压力增加100%，前屈结合旋转时，盘内压可增加400%。腰椎屈曲结合轴向旋转、压缩负重时，纤维环承受大的应力， 这种复合应力是造成纤维环损伤的最大危险因素。盘源性腰痛患者，从坐位起身时可出现腰痛加重，而小关节源性疼痛患者，不出现诱发疼痛，但骶髂关节源性疼痛和从坐到站的动作相关，但多数为单侧，病人主诉疼痛不位于脊柱正中。
▋（五）体重指数
明显增高的体重指数与腰椎退变性疾病相关。但最近的研究表明：体重指数与盘源性腰痛不相关，与小关节和骶髂关节痛相关。
▋（六）手术史
既往手术史增加慢性腰痛的可能性，椎间盘突出手术后腰痛多数为盘源性腰痛（82%）， 涉及骶骨的融合手术后，疼痛最可能的原因是骶髂关节痛，其次是盘源性痛、小关节痛。
▋（七）社会心理情况
疼痛是客观的经历，精神压力可能会放大或持续对疼痛的反应。了解病人的心理社会因素，对理解病人的状态、诊断与治疗，均能提供有价值的帮助。具体应包括：情绪紧张、焦虑、忧郁，职业因素（不满意），涉及诉讼、失败的手术经历，失眠，逃避行为等。
▋（八）相关的伴随症状
1. 牵扯痛 牵扯痛是指在非组织损伤的部位出现的疼痛现象。概念已经广为人知，并且医生知道患者所描述的疼痛部位并非是产生疼痛的根源。有三种牵扯痛类型：躯体的牵扯痛、内脏的牵扯痛及放射痛。
（1）腰椎的躯干牵扯痛：从特定部位产生的牵扯痛的区域在不同的个体上有相当大的重叠，不同的个体牵扯痛部分模式也有较大的差异，但不同个体，如果重复刺激相同的部位，产生牵扯痛的部位则比较恒定。腰椎躯体牵扯痛最常见于臀部，但可向足部延伸；刺激的强度与下肢牵扯痛的距离成比例。躯体牵扯痛的重要特点是它的性质，通常被描述成深在而弥散的疼痛，与尖锐的撕裂样放射痛不同，通常位于受累神经支配区界线内。
（2）内脏牵扯痛：某些内脏疾病可引起与脊柱关节紊乱类似的疼痛，这种牵扯痛现象可认为是由躯体和内脏汇聚机制引起的，皮肤和内脏的伤害性感受器汇聚于脊髓后角共同的细胞。疼痛性质：难定位、钝性、模糊、痉挛性或针刺样。笔者曾遇到一例，胃后壁溃疡，患者多次因主诉腰背部疼痛而四处求医，但都未曾与骨科医生谈及有溃疡病史，时间长达半年之久，后胃溃疡穿孔，经手术治疗后痊愈。
有学者认为脊柱的状态与内脏器官的功能息息相关。然而目前并没有证据表明，治疗脊柱和软组织的病变可以转化内脏器官的功能。在临床中，对脊柱治疗的最主要原因还是骨骼肌的功能紊乱。
（3）放射痛：对神经根的机械压迫或化学刺激是引起牵扯痛的原因之一。人们通常重视神经根性的疼痛，以至于忽视躯体的牵扯痛其实是脊柱疼痛的一部分。神经根性疼痛其实就是牵扯痛，但牵扯痛不一定就是根性痛，可以是躯体牵扯痛、内脏牵扯痛。
神经根的机械性压迫通常并不是只是选择性压迫感觉纤维，传递触觉、震动觉和本体感觉的粗纤维也同时受到影响，表现出粗纤维受压的症状和体征。压迫阻断了神经元的冲动传导，因此，真正的放射痛通常都有特定的临床特征：麻木和感觉异常、肌力减弱和反射改变。牵扯痛不伴有客观的神经病学体征，所以不能认为是由于神经根的压迫所致。
感觉异常是由于神经的局部缺血所引起。神经根表现的感觉异常是由于压迫神经根的血管而不是神经根的本身。
化学刺激没有选择性，不会只影响支配椎体的神经元或单纯地影响支配运动的神经元。某些患者只有局部的腰痛，而无区域的牵扯痛或缺乏神经体征，通常不认为是神经压迫所致。
2. 周围神经病性疼痛 周围神经病性疼痛是指周围神经或神经根的病变或功能障碍引起的症状和体征。分为阳性和阴性两种。阳性症状包括疼痛、感觉异常、抽搐。阴性症状指麻木（负性感觉）和肌力减弱（负性运动）。
神经干性疼痛是顺着神经干走向的疼痛，为深部痛，类似牙痛样的疼痛。因触摸、运动和牵拉神经干而加重。神经干性疼痛的原因是神经鞘内的机械和化学性的伤害感受器的活性增强。神经鞘内的伤害感受器对正常活动范围内的牵拉不敏感，但是对顺着神经干走向的全长方向的过度牵拉，或对神经干的局部压迫引起任何方向的压迫敏感。
▋（九）其他
腰椎间盘突出可引起腰椎痉挛性侧弯。腰椎管狭窄者可出现间隙性跛行等临床症状， 巨大的腰椎间盘突出者，可造成马尾的压迫，出现马尾神经症状、马鞍区感觉异常、括约肌功能障碍等。
本文摘编自《腰椎病中西医结合治疗》（樊天佑主编. 北京：科学出版社，2017.7）一书“第2章 腰椎病的诊断”，有删减，标题为编者所加。
ISBN 978-7-03-053365-4
《腰椎病中西医结合治疗》分上、下两篇，共12章，上篇概述了腰椎病的定义、诊断、鉴别诊断及治疗；下篇详述了盘源性腰痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎不稳、腰椎侧弯等病的病因病理、诊断、中西医治疗，以及腰椎的康复与养护等。本书不仅涵盖了腰椎病的中医药治疗、手术治疗等，还重点介绍了中西医结合治疗措施、国内外先进的治疗理念及微创治疗方法。明确提出了腰椎病不同阶段的治疗决策与方法，对腰椎病的治疗具有重要指导意义。
科学出版社赛医学（sci_med）
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