天使说伤寒157（316条）

【316】

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤

茯苓三两芍药三两生姜 (切) 三两白术二两附子 (炮，去皮，破八片) 一枚

316条是真武汤，因为少阴病他的整体状态就是脉微细，但欲寐。

“少阴病，二三日不已”。前面已经说到了一个有“少阴病，得之二三日”用的是“麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也”。（302汤）这个“二三日无证”指的是不是就是没有里证啊。没有后面说的这一些什么腹痛啊，小便不利啊，四肢沉重疼痛啊，自下利呀这样的，或者是等等其他的症状吧。只是有一个少阴病，得之二三日才可以微发汗，如果他有了里证，也就是说有了腹痛啊，有了小便不利的话，那是不是就不可以发汗了呢？

我们再往下看：因为“少阴病，二三日不已”。就是两三天的没好，他可能用了是麻黄附子甘草汤微发汗了，但是病没有好，也就是说，可能是有点那种或是没有劲啊，打喷嚏流鼻涕啊，不舒服的那种感觉呢没有好掉，之后呢浑身可能沉呢，到了四五日的时候呢，他的里证更明显了，出现了腹痛肚子疼。那么说到肚子疼的话呢，之前也涉及到过很多个条文，例如黄连汤中有呃，黄连汤里头是“腹中痛”；还有个小建中汤里头是有“腹中急痛”；还有一个桂枝加芍药汤里是“腹满时痛”；都是说到了“腹痛”，同时呢他们也都是跟芍药有关系。

那么这个真武汤里头也是有芍药的，所以说这个“腹痛”是不是就是芍药的药证呢？那么这个腹痛又是怎么来的呢？

再往下看之后呢，他又有一个“小便不利”，“小便不利”的话是什么意思，就是尿不出去，或者尿的少，或者尿的多，或者是量多，或是量少都叫小便不利。

“小便不利”的条文呢也有很多，我们只是简单的说吧，第一个就是去桂：“心下满，微痛，小便不利”嘛的去桂。

还有柴桂姜啊，“胸胁满微结，小便不利”。

还有就是柴胡加龙骨牡蛎是“胸满烦惊，小便不利”。

还有就是五苓散，渴而小便不利。所以说这个“小便不利”呢也有很多个方证。“小便不利”就是属于水液代谢的一个问题。

之后他还出现了“四肢沉重，疼痛”。那么一涉及到沉呢重啊这样的话，就是跟茯苓白术的药证是非常的贴近。沉或者重，就是说它跟水饮是有关系的了。那么这个疼痛呢是怎么来的呢，是里寒、还是不通则痛，这个现在看不出来，还是津液不足。因为少阴病里头是还是血液不足来的这种疼痛，现在不知道，但是只能知道的是“四肢沉重”。这个沉重是茯苓白术证。

因为在去桂里头呢也会涉及到嘛，虽然条文里头没有说全身那种酸痛啊。但是在临床上会有很多的，就是那种全身酸酸的，沉沉的那种疼，那种沉啊重啊，之后他还有心下不舒服呀，或者是胃疼啊，不只是胃呀，就是全身都可以疼啊，水饮冲击到哪里，哪里就会疼啊，所以那个时候我们用去桂非常的多。

那么，这里头为什么又用了真武汤呢？所以说这里就涉及到了一个附子的药证。

“自下利者”，那么下利的话呢指的就是腹泻了啊，腹泻的次数可能会多一些。

“自下利者”，那么自下利的话呢，我们也之前也说过了，你看刚说过的是那个白通汤，白通汤里头不是有下利，各种的下利啊，例如那个葛根汤里头也有下利，葛根汤里头是有葛根啊，太阳与阳明的下利用的葛根汤。汗出脉缓的下利用的是桂枝汤。黄芩汤的话呢是太阳与少阳合病的话的那种下利，用的是黄芩汤。而少阴病的那个下利呢用的是白通汤。

那么这个条文里头的这个“下利”用的是真武汤，那么说明这个也是少阴病啊，它的前提是少阴病，少阴病的这个下利用的是真武，为什么不用白通汤了呢，因为他这里头还涉及到一个（水饮问题），下面他会说到了，“此为有水气”。因为他所有的症状呢都是因为水气而导致的，就是说废水没有去掉，就是因为“小便不利”而导致的体内的废水存在了。有了废水的话，他就会四肢沉着疼痛啊，下利不止啊。

水气往上冲的话，就会造成腹痛啊，如果水饮撞击皮肤的话，撞击肌肉的话，他就会出现疼痛啊，或者是他不通啊他就会疼啊，所以说这些都是因为水饮而来的。或者是在后面会出现咳，如果往上冲到肺的话他会咳的，冲到头的话就会头晕的。如果是涉及到胃的话他会恶心的，所以说，这就是一个水饮泛滥的一个问题嘛。

水饮流在哪里，哪里就会出现不舒服的感觉，但是它的前提呢是“少阴病”，因为“少阴病”的话，它脉象是脉微细、但欲寐也就是说还是有里寒的，那么在水饮的基础上再加上里寒，因为这里头是有附子证的嘛。

真武汤药证里头涉及到了一个附子嘛，附子的药证涉到里寒的话，就是到手足厥冷啊，虽然这个条文里没有说，但是从药证里可以推出来呀，手脚会凉一些的，因为这是附子的药证。第二个呢附子的会有骨头痛的，就是按下去骨头会疼的，这个也是附子的药证啊。还有就是但欲寐啊，总想睡觉迷迷瞪瞪的，脉是微细的，或者是沉细的那种状态，手脚呢是冰凉的，或者是身上骨头疼的这都是附子证。

所以说它这个水饮呢，是夹杂着寒气的那种寒饮，确切的说是应该是寒饮泛滥的，这是附子证。

生姜证的话，主要就是呕啊，就是恶心嘛，用的是生姜。生姜能够降逆止呕嘛，

茯苓白术证的话在这个条文里头，主要就是小便不利啊，还有四肢沉重疼痛啊，水饮的那种疼跟白术有很大那个关系。所以说四肢沉重疼痛啊这都是茯苓白术证，这还有就是咳呀，这是跟茯苓有关。“自下利”的话，这个也是跟茯苓有关，所以说都是茯苓白术的药证。茯苓白术的药证呢有头晕呐，或者是你按一下那个腿呀，手啊或者是脸呢，他会起有坑的、起不来的，那也是水肿这个标志啊，这个就是茯苓白术的药证。茯苓白术的药证也可以是四肢全是那种沉沉的，重重的酸酸的感觉，这个酸呢可以是茯苓白术的药证。

同时它也可以是津液不足来的，或者是干草干姜证。

也就是说在这里头说只能是茯苓白术的，有茯苓白术的可能，但同时也有别的可能。沉呢重和酸都可以跟茯苓白术有关系，还有小便不利。那个咳的话是跟白术有关系。这就是茯苓白术的药证。

芍药的药证，主要就是这个腹痛了，之前我们在芍药药甘草汤里头，涉及到了一个“以复其阳”，之后就手脚是温的了，手脚是热的了，但是还腿抽筋怎么办，用的是芍药甘草。那个芍药甘草补充的是血液嘛，所以说这里头的这个芍药，它有缓急止痛的作用嘛。可以各种的胃疼啊，腹痛啊嗯，面神经的那种疼痛啊，等等吧他们主要是由于那个血液不足来的那种痉挛痛才可以，这就是芍药的药证。按诊的话是肌紧张的也是芍药证，芍药的按诊也很重要。

真武汤里头涉及芍药甘草附子汤的这个方证嘛，在68条的时候说过了：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤之”，这里都涉及到了一个芍药和附子。这里头当然就涉及到了一个“发汗”后仍“恶寒”那怎么办，他也是“虚故也”，所以说用芍药和附子搭配，来治疗这个血液不足的那种“虚故也”。

所以说，这里的自然就隐含着一个怕冷啊，隐含着一个发完汗之后呢，还有个怕冷的意思，因为这里头是芍药附子搭配，有个“虚故也”在里头啊。

第三个呢医案，真武汤跟去桂很相似嘛，所以说真武汤也可以治发烧啊，同时手脚冰凉。手脚冰凉的那种发烧啊，肚子疼啊，没有汗啊，脚疼，脚肿，脚呢又肿呢又疼啊，小便的少这个时候呢，用真武汤效果真的很好。能够通过利尿的方式呢来达到了汗出，脉静身凉的那样的程度啊。

用的是真武汤治的是痛风啊，痛风发烧了嘛，用的就是真武汤治的啊，真武汤治发烧。这是第一个。

第二个呢是李忠的医案，身痒，后背痒怕冷，不出汗，用了各半汤之后呢身痒减轻了，但是一夜都没有睡。后来出现了什么就是洗脸的时候啊，会感觉脸肿，胳膊呢也是肿的，后背呢还是痒而且后背呢会冷，这个冷呢不缓解，大便呢是通畅的，小便呢是少的，舌淡暗苔呢是白腻的。也就说用了各半汤之后呢，在出汗的时候呢可能是不冷，但是不出汗了他又会冷，不出汗了他还是会冷的。所以说就是“发汗”后，”病不解，反恶寒者，虚故也”。这不是咱们之前那个条文说过的嘛，所以说那就不能在使用各半汤了，不要再去发汗了，因为他“虚故”了嘛。

所以说，就用那是芍药和附子的一个搭配，同时他还有肿啊，因为四肢肿啊，脸肿啊茯苓白术。之后芍药和附子嘛，所以用真武汤治疗那个感觉冷啊，后背冷啊身痒哎效果挺好的。用了真武汤之后，那个冷就不再出现了。因为各半的时候呢总会出现那个怕冷，但是用了真武汤之后这个冷就彻底的解决掉了，身痒呢减轻，但是还没有好利索，后面我们又换了别的方证。

第三个呢我的医案，是一个老大娘嘛，来的时候左侧脸呢是膨胀的，鼓个大包一样的，她本来她的脸盘就大，左侧更肿胀了就是非常的明显，她是长年都得吃止疼片，她说不吃止疼片，浑身上下的骨头都会疼的，人一天都没有精神，但是吃上了两片之后就是疼也不疼了，人也有劲了，能干活了，不吃的话就是人一点精神都没有，浑身都疼，头也是晕的，睡觉不好，总是做梦，手脚我摸着呢是还可以，但是他自己说会有一些凉，腿抽筋，腿是总是抽筋的，大概的状态就是这样子的。我用的就是真武汤，吃了五副吧，那个肿消了90%以上，欸！再来的时候，左半脸原来不是膨胀的嘛，就没有了，真的是立竿见影。她五付之后再来的时候，就感觉像给她削掉了一块肉一样，一个大包就没有了。

真武汤在临床上用过几例吧，用的不是很多啊，相对真武汤来说，我可能更喜欢用的是附子汤，因为在临床上附子汤用的更多，真武汤和附子汤呢，就差一味药嘛，生姜变成了人参而已，所以说我用附子汤相对的多。

但如果他是有恶心的话，我还是会选择真武汤把恶心除掉之后，我可能会用附子汤会更多一些。

最近治疗一例咳嗽，也很复杂了，之前用了很多的方证，每次用一个方证呢，都能好一些。欸！过两天呢，他可能又受点风啊，欸！就又犯了，就说体质呢比较的弱了。

当我接手的时候呢，刚开始用小青龙把他的手脚凉和后背凉啊，治的还行，但是咳嗽没有好；他说嗓子那个地方痰好多好多，用了射干麻黄汤一副下去之后，咳嗽好像马上就都好利索了；结果又受了风着了凉，咳嗽呢就又加重了一点。

当我再次看到他的时候呢那个舌质呢是暗暗的嘛，水滑那种舌质，而且呢他总是出汗呢，怕风啊怕冷。一出汗呢，怕风怕冷总得戴帽子嘛，所以说我也考虑是有一个“虚故也”在里头，就是说发完汗了，用射干麻黄汤也是发汗，用的那个小青龙也是发汗，都能好，但是呢又马上呢就又回来，所以我考虑他也有“虚故也”，就用了真武汤，用了真武汤之后呢，咳嗽呢是又好了，但是呢他会出现一个胸闷乏力，全身都没有劲的那种状态，但是舌苔和舌质会强，会亮堂一些，嗯，会比那个之前要亮堂一些，但是胸闷乏力的不得了，还有微微的喘，一干活呢，一走动呢就会喘，又出现了一个变证。

这不就是苓桂术甘汤的症状而来了，因为他胸闷嘛，胸闷用那个桂枝啊，那乏力啊，身重啊沉重啊还是茯苓白术证，用的是苓桂术甘解决了他胸闷和乏力的感觉。但是咳嗽呢也是会好一些啊，用真武汤会好一些，用苓桂术甘汤也会好一些，但是还没有彻底，还有点微微的喘，后续还想让他用半夏厚朴汤再收一下尾。

所以，我就想说的是你看用真武汤，出现了一个胸闷乏力的时候，我们该怎么办呢？要用的就是苓桂术甘。因为真武汤里头它是芍药的，而苓桂术甘里头是桂枝跟茯苓白术搭配的。真武汤呢是芍药跟茯苓白术搭配的，如果出现胸闷的乏力，那么则用苓桂术甘，就是把芍药去掉用那个桂枝，如果没有明显的胸闷的话就用的是真武汤，这样才可以。

这里头就又涉及到了一个芍药跟茯苓白术的搭配，桂枝和茯苓白术的搭配的一个点吧！什么时候用芍药，什么时候用桂枝他们之间的一个相互的转换的一个指标的问题。

记得以前用葛根汤啊或者是带有麻黄的方证，发完汗之后也会出现一个什么胸闷啊！心慌啊手抖，欸，那个时候也用的是苓桂剂，也用的是那个苓桂术甘汤来解。

这个真武汤出现了那个胸闷的乏力啊，或者是手抖的话也是用苓桂术甘来解。

所以说这个苓桂术甘和这些发汗的药，或者是通过下法来达到汗解的这些个药之间。他们之间的一个转换，欸！真的很微妙。但是归根到底啊就是这个芍药和桂枝之间的一个关系。这个还得不断的在临床上去验去，去灵活的去体会吧。

转写：黄守宏整理：任桥鸿

编辑：天使说伤寒编辑部

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