陈胜· 2015-08-10 07:10
肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷、划船、举重、橄榄球、足球等，近年研究还发现，肩袖损伤更常见于6O岁以上的老年人，提拉重物、摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因
肩袖损伤最主要的临床表现为：① 颈肩部疼痛，最典型的疼痛是“过顶位”活动疼痛②肩关节无力﹙外展、上举、后伸﹚；③ 肩关节主动活动范围受限，被动活动正常。
概述
肩袖即是指包绕肩关节周围的4条肌肉，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成
肩袖对于肩关节稳定和肩关节功能具有重要作用，肩袖的被动张力对盂肱关节面产生挤压应力，因凹面压缩机制提供稳定；同时运动中肩袖肌肉的同步收缩，可以保持关节面之间的位置相对恒定。
肩关节骨关节
肩袖肌肉
肩关节的韧带
肩峰下间隙
在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等结构之间有滑囊充，喙肩弓与肱骨头之间组成肩峰下间隙。
肩峰下间隙由冈下肌腱、冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。
肩袖损伤
当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退形性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。
损伤机制
原发性撞击：肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛。
继发性撞击：随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击
肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。
肩袖损伤与冈下肌
肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂，冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。在肩部外展活动频繁时，冈上肌肌腱穿过肩峰下间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。
肩胛下肌、冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头腱。当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临床上表现为冈上肌断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱炎。
病变分期
NeerI期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型
NeerII期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，25~40岁患者多见
NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者
诊断
病史
许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。
症状
①肩外侧疼痛较甚，前屈、外展时疼痛加剧，“过顶位”活动疼痛，有时可放
射至三角肌止点区域，逐渐 出现静息痛和夜间痛，患者不能向患
侧卧。
②肱骨大结节部、肩峰下有明显按压痛或位于结节间沟处。
③ 主动活动受限，但被动 活动不受限。
④部分患者会感觉力弱。
临床试验
落臂试验（Drop arm test） 用以检查外展
被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。
外展检查二
Jobe试验（空罐试验Empty can），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。
外旋肌力检查一
坠落试验（Drop test），患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤
坠落试验
外旋肌力测试二
外旋减弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。
外旋减弱征
外旋肌力测试三
外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。
内旋肌力测试一
抬离（Lift off ）试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。
内旋肌力测试二
拿破仑（Napoleon ）试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性。
内旋肌力测试
内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。
肩峰下撞击试验
Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。
机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰 前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。
Neer征
Hawkins征
疼痛弧征(pain arc syndrome)患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性。
Hawkins征（Hawkins test）
检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。
机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧 带形成的“喙肩弓”。
体格诊断
体格检查中，肱骨大结节或肩峰下压痛，落臂试验、疼痛弧征阳性、撞击试验及盂肱关节内摩擦音其中一项或以上的阳性体征的可诊断为肩袖损伤。
另外，冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/外旋撞击阳性，对与肩袖损伤的诊断也有特殊意义。
放射学检查
X线平片：X片显示以下表现时提示有肩袖损伤的发生
①构型肩峰；
②肩峰下骨赘形成；
③肩锁关节或肱骨大结节骨致密、侵蚀、吸收；
④肱骨头变形；
⑤A-H间距缩小
正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在10~15mm，当肩关节正常外旋时，A-H<10mm为狭窄，<5mm提示有广泛的肩袖撕裂
MRI检查
MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。出现一下表现时提示肩袖完全撕裂：
①冈上肌腱连续性中断，形态不规则，
②冈上肌腱内信号增加，肌 肉萎缩，断端回缩，
③冈上肩峰-三角肌下滑囊周围脂肪层信号中断或消
失。
冈上肌腱部分撕裂的诊断指标：
①T2WI上冈上肌腱连续性部分中断，其内可见未累及
肌 腱全层的局限性高信号；
② 肌腱断裂处明显变薄其内充填液体样长T2信号影。
正常肩袖的MRI（斜冠状面）
横断面
损伤肩袖的MRI
关节镜诊断
肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变以及盂肱关节不稳定的病例
观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在内镜观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引，可以了解关节的稳定性。
关节镜的检查与治疗
鉴别诊断
肱二头肌长头肌腱炎
起病缓慢，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，主要表现为后伸时疼痛较甚，而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点在上举外旋时
肩周炎
冻结肩又称肩周炎，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛；而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点仅限于冈上及冈下肌止点且外旋大多正常。
2.肩峰下滑囊炎
主要表现为肩峰下疼痛、压痛，并可放射至三角肌，严重者有微肿。病程久时可引起局部肌肉萎缩，肩关节不能做外展、外旋等动作。
肩袖撕裂病理分类
部分撕裂
关节侧型
滑囊侧型
腱间型
完全撕裂
小撕裂为撕裂前后径＜1 cm，
中度撕裂为1 ～3 cm，
大撕裂为3 ～5 cm、
巨大撕裂为≥5 cm
康复治疗
手术治疗与保守治疗的选择
①年龄
②撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早袖修复
③50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，
应行肩峰成形术和肩袖修补术。
保守治疗
（：小- 中度撕裂（< 30 mm），部分撕裂［15］，病程较短（< 3 个月），Neer Ⅰ期，年龄较大对肩关节功能要求不高及不能耐受手术者。）
患肩制动休息，功能位固定。
理疗
超声治疗：，每次１０ｍｉｎ，采用连续式超声，强度为０．５～１．２Ｗ／ｃｍ2，每天１次，１５次为１个疗程。
冰敷
疼痛、肿胀等症状控制后，可行肩关节功能及肌力训练。
口服非甾体类抗炎药及活血化瘀药，抗炎、消肿及止痛；冷敷伤处，退热、镇痛及消肿压痛点及肩峰下滑囊内皮质类固醇注射治疗。
关节功能锻炼
肌肉力量练习、肌肉耐力及运动协调性和本体感觉训练
重点练习三组肌肉：
压迫肱骨头的肌肉——肩胛下肌，冈下肌和小圆肌
稳定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前锯肌和菱形肌
维持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背阔肌
手术治疗
大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达3 个月正规非手术治疗后症状不缓解或有再发撕裂症状时，应考虑手术治疗。
手术选择
对于撕裂残端组织条件良好的年轻患者或对肩关节功能要求较高的老年患者，应尽可能采用肩袖完全修复术或生物支持物增强修复术;
对于疼痛症状明显、对肩关节功能要求较低的老年患者，可行清理术、肩峰下减压术和肱二头肌长头腱切断术
对于不可修复性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修复术及肌腱转位术，着重功能重建;
术后康复治疗
术后第一阶段：最大限度的保护（第0-3周）
目标：保护手术修复部位
减轻疼痛炎症反应
逐渐肩关节活动度达到外旋45o内旋45o，前屈120o
改善肩胛及远端的肌力及活动度
独立进行家庭训练计划
治疗措施
悬吊制动
患者教育：睡姿、动作矫正
冷疗：日间多次每次10-20分钟
钟摆练习
远端肢体的主动活动：肘、前臂、腕手
被动活动度及自主被动练习
①治疗师进行被动关节活动度练习（外展、前屈﹤90o）
②仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈
③仰卧位体操棒进行肩胛平面内外旋
短力臂下的三角肌等长训练﹙亚极量﹚
仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈
注意事项：在训练之外保持悬带制动
禁止主动活动患侧肩关节，但可以轻柔活动远
端关节
避免在活动范围及等长训练中出现疼痛
避免手臂内收至对侧，避免肩后伸、内旋
避免超出手术医生规定的活动范围
术后第二阶段：中度保护﹙4-7周﹚
目标：保护手术修复部位
减少疼痛/炎性反应
使前屈、外旋的活动范围达到全范围
改善肩胛周围肌力和稳定性
改善肩肱节律和神经肌肉控制
减小肩袖抑制
治疗措施
继续第一阶段练习，增大关节活动范围
解除悬吊制动
主动辅助活动范围练习
①仰卧位体操棒前屈、内外旋训练
②前屈活动范围正常后，开始拉力器训练
③气压功率仪
④关节松动术
等长收缩练习：改良中立位的内外旋
中立位长力臂的三角肌等长收缩
等张收缩练习
活动范围＞90o后开始肱骨头稳定性练习
肩带肌力量稳定性训练
等长训练训练肩袖的节律性稳定
肩关节稳定性练习
晋级标准
能进行三角肌肩袖主动活动且无痛
可耐受手臂解除悬吊
前屈、外旋活动度达到80％或更多
注意事项
避免在日常生活及训练中引起疼痛
避免主动抬起高手臂
不能进行肩袖最大范围活动。
避免超出活动范围限制
术后第三阶段：早期功能和肌力增强﹙7-13周﹚
目标：消除/减轻疼痛和炎症反应
重获全面的被动活动范围
提高力量和柔韧性
恢复抬高90以下的正常肩肱节律
逐渐恢复抬臂90以下的低强度日常生活活动
康复措施
体操棒练习：内外旋、前屈
Ⅲ、Ⅳ级关节松动术，防止关节囊紧张导致肱骨头上移
自主水平内收牵伸后关节囊
防止过头活动
肩带等张肌力练习
肩袖等张肌力练习（低负重，高重复）
仰卧位到坐位的肩关节主动前屈练习
肩关节节律性稳定性练习
闭链控制能力练习
自主水平内收牵伸后关节囊
肩带等张肌力练习
侧卧位下外旋等张训练
改良中立位下的弹力带内外旋等张练习
闭链控制能力练习
节律稳定性练习
节律稳定性练习要持续始终，从前屈30o、60o到110o的训练；仰卧、坐位到不稳定平面的练习
注意事项
监控活动水平
限制过头动作
在活动及练习时避免耸肩
患者避免猛烈运动及提重物
晋级标准
只有轻微的疼痛和炎症反应
达到全部的活动范围
肩袖和肩胛带肌力有所提高
肩关节抬高90o范围内肩肱节律正常
术后第四阶段：后期肌力强化﹙14-19周﹚
目标：使肌力与柔韧性达到正常水平
改善神经肌肉控制
使全范围的肩肱节律正常
治疗措施
继续肩带肌和肩袖肌的等张肌力练习
包括前锯肌、背阔肌、斜方肌的训练
俯卧抬臂及对角线练习
关节囊的松动技术
水平面一下的往复运动练习
术后第五阶段：重返运动﹙20-24周﹚
目标：最大限度的提高柔韧性、力量、神经肌肉控制，以
适应重返工作的要求。
提高双上肢的协调能力
出院后能正确的进行治疗性训练计划
治疗措施
继续肩带及肩袖肌肉组织的等张肌力练习
柔韧性及稳定性的强化练习
水平面以上的功能性往复运动
投掷能力训练
头上投掷运动员应从间断的投掷训练开始
网球运动员应从击触地球过渡到头上发球
高尔夫球手从小力量推球、小范围摆动开始
康复概述
肩袖术后的康复必须考虑手术修复组织的恢复时间，影响康复进程的因素包括手术技术、修复组织的条件、撕裂的大小和部位。在康复各期，治疗师做治疗时必须考虑受累的组织，与手术医生沟通，以避免影响组织的修复。
康复进展的速度是可变的，取决于以上提到的哥方面，以上仅为指导。
定陶康复(dtkangfu)
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