讲者：军事医学科学院附属医院 江泽飞
整理：本溪市本钢总医院乳腺外科 刘永智
NCCN乳腺癌临床实践指南从2006年引入中国，本着“洋为中用”“学习吸收”“创新提高”的原则，中国专家结合国际进展、中国实践，制定中国版的NCCN，即cNCCN。本文回顾了NCCN指南进入中国的发展史，今天我把指南在中国的发展历程分享给大家。
一 、手术
有人认为术后化疗和术前一样，因此可以术前新辅助化疗之后选择合理的时机再行手术治疗。第二既往肿瘤直径5-6cm才术前化疗，其实那是局部晚期诱导治疗，而真正新辅助治疗的历程研究往往选择肿瘤直径3-5cm的患者，所以单纯靠肿物大小来选择新辅助治疗显然不符合分类治疗的理念。比如TNBC、HER2+、腋淋巴结阳性等患者也需要术前新辅助治疗后再考虑手术，这是早期不急开刀。而对于局部晚期的患者，如果局部手术切除能够缓解症状的就可以考虑手术，不要急于否定局部手术切除的价值和意义，这是晚期不急于弃刀。
二、化疗的加减法
在精准医学时代，我们需要更加精细的化疗方案，争取选择正确的患者在正确的时间采取合适的化疗方案，避免化疗过度或不足。我们经历了既往表阿霉素500mg/m2到100 mg/m2、经典的环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（CMF）方案，B-1的临床试验结果证实了4个周期的AC等效与CMF方案，9375试验证实了TC与AC相比， TC方案提高了适应人群中的DFS 和OS。因此TC方案被纳入2008年的NCCN指南中辅助化疗的重要方案。
在关注疗效的同时人们也开始研究如何降低化疗的副反应。CALGB 9344、BCIRG001、BCIRG005等试验证实对于一些高危患者，可以应用AC-T 和TAC方案，而且AC-T方案的血液学毒性显著低于TAC方案。因此在2013年NCCN指南中将AC-T方案作为TAC方案优选的辅助方案之一。
乳腺癌分子分型的出现使乳腺癌的治疗向精准化趋近。有的可能仅需要内分泌治疗，而对那些有一点危险度，如淋巴结阴性或微转移，直径大于0.5cm是否需要化疗还仍需进一步探索，即使化疗也可以选择AC；Luminal A型高危患者，即淋巴结阳性、肿瘤大于2cm，分级2-3级、可见脉管癌栓的患者可以AC或TC，而且9375 的临床试验结果显示TC相较于AC，显著提高DFS和OS。Luminal B型TC的化疗也显著提高DFS和OS。而对于TNBC来说还是优选AC-T方案。如果非要询问到底选择哪些化疗方案更好的时候，不妨多对比不同临床试验的入组人群。
2008年NCCN指南明确基因检测的适应人群，（ER阳性，HER2阴性，淋巴结阴性，pT1b, pT1c，pT2，pT3），推荐具有高基因复发评分RS大于31的患者行辅助化疗。但是目前尚没有基于中国乳腺癌人群的基因组检测标准，cNCCN指出21基因检测可作为参考，但是不作为常规推荐。
三、内分泌治疗
化疗在减法的同时而有的患者却在延长内分泌治疗，TAM的5年疗程的标准已经不再，ATLAS研究显示对合适的患者10年TAM与5年TAM相比，第10年后可降低乳腺癌复发相对风险达25%。因此2013年的更新是对于年轻高危的患者，可考虑延长内分泌治疗至10年。BIG1-98、ATAC、TEAM试验证实对于绝经后早期乳腺癌患者，5年AI辅助治疗的疗效优于TAM。对于绝经前患者，TEXT和SOFT的来联合分析显示，OFS+AI相对于OFS+TAM能够明显改善OFS。2016年最新的NCCN指南明确提出对于绝经前高复发风险，推荐OFS+AI成为绝经前辅助内分泌治疗的推荐方案。
对于AI辅助治疗失败患者的治疗，CONFIRM研究证实氟维司群500mg疗效优于250mg。BOLERO-2试验显示对于既往非甾体类芳香化酶抑制剂失败的患者，依西美坦联合mTOR抑制剂依维莫司可带来PFS的获益。2012年NCCN指南注明对于符合BOLERO-2试验入组人群的患者，可考虑依西美坦联合依维莫司作为解救治疗。PALOMA 1和PALOMA 3研究结果使得2016年NCCN将晚期乳腺癌内分泌治疗方案增加了CDK4/6抑制剂palbociclib联合氟维司群的选择。
四、靶向治疗
2007年cNCCN指南就制定了我国HER2检测的的标准。NSABP B-31 和BCIRG006试验证实辅助阶段应用曲妥珠单抗可显著提高OFS和OS。荟萃分析提示对于原发灶大于1cm，不管有无淋巴结转移，化疗加靶向治疗可显著降低复发风险，提高OS。2007年NCCN推荐HER2阳性患者辅助治疗应接受曲妥珠单抗。
近年来新的靶向治疗药物的出现丰富了晚期乳腺癌解救手段。2008年NCCN指南纳入了对于曲妥珠单抗失败后的二线抗HER2治疗，即拉帕替尼联合卡培他滨方案。2013年指南推荐T-DM1为二线靶向治疗的首选方案。由于帕托珠单抗在国内尚未上市，目前我国HER2阳性患者仍以紫杉类联合曲妥珠单抗为主要治疗，可在此基础上加卡培他滨。
最后有三个观点供大家分享，首先，术前治疗，充分利用穿刺活检，液态活检等新手段，增加对肿瘤的生物学信息的了解。术后辅助治疗要区分出哪些需要化疗，哪些不需要。综合考虑患者复发风险、治疗反应和耐受性方面的均衡。对于复发和转移的患者，利用现有的手段，如CTC、ctDNA找到患者最佳的治疗方案。
纵观NCCN指南更新历程，我们正在逐步走向精准医学的道路之上，我国乳腺癌诊疗逐步规范化。通过科学合理的学习和研究，会进一步提高乳腺癌患者的预后。
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