周兴林 陈学忠
摘要：本例老人素有久病，脾切除手术后，气血元气大伤，既有失眠、又有比较长久的消化道疾病，纳呆，腹胀，不欲饮食，还有贫血、头晕，恢复阶段西医治疗效果不好，推介中医，慕名而来，陈学忠老师应手而愈。
关键词：半夏泻心汤，柴胡桂枝汤，虚劳、痞证、失眠
曾XX，女，77岁，2020年4月15日初诊。
主诉：反复上腹胀痛、心累、乏力3年，睡眠障碍、头晕半年，加剧1月
现病史：3年前无明显原因出现上腹胀痛、进食后加重，伴烧心、嗳气，心累，乏力，曾就诊我院，诊断“慢性非萎缩性胃炎，中度贫血”,门诊服药不详，病情时有反复。半年前又出现睡眠障碍、头晕，1月前上证加重，夜间起床上厕所时晕厥1次，遂于2020年3月13日于我院住院治疗13天，腹部B超：脾脏增大，回声不均匀，脾脏囊性结构。中上腹增强c't：脾大， 脾脏多发囊性改变：淋巴管囊肿？皮样囊肿？血常规:白细胞计数正常，HB88g，血小板29x10。出院诊断“1、慢性非萎缩性胃炎急性发作 2、中度贫血3、脾大 脾脏多发囊性改变：淋巴管囊肿？皮样囊肿？ 脾功能亢进 血小板减少4、亚临床甲减 5、血管抑制性晕厥”，患者家属不愿骨穿，最终诊断不明，建议上级医院进一步检查治疗。出院后数天，患者上厕所时再次晕厥，跌倒，全省大汗，数十秒钟清醒，诉腹痛剧烈，遂到成都军区总医院急诊，考虑“脾破裂、腹腔积血”，行脾切除术，手术病理回报，“脾血管肉瘤”，为罕见病，全球报道不超过100例，肿瘤科会诊，恶性肿瘤，建议靶向治疗，患者家属拒绝，住院14天而出院。出院后诉上腹胀满而隐痛、纳呆、不欲饮食、睡眠障碍、入睡困难，每夜只能睡2-3小时、头晕、心累、乏力等，继续军区总医院门诊口服西药及乳清蛋白，病情不好转，推介中药治疗，遂慕名而来。
刻诊：扶入病房、精神倦怠、身体消瘦、面色萎黄、懒言少语，诉头晕、乏力、心累、气短，动则加重，上腹胀满而隐痛、纳呆、进食少，时有身热汗出，口苦，口臭，口干，睡眠障碍、入睡困难，每夜只能睡2-3小时、大便干、数日一行，小便黄少，舌体略胖大，舌质淡白，黄腻苔，脉细弱。
诊断：虚劳、痞证、不寐
病机：气血亏虚，肝胃不和，脾胃积热。
治法：调和阴阳，降逆和胃，舒肝理脾。
方药：半夏泻心汤合柴胡桂枝汤加减。
法半夏30g 干姜20g 黄 连10 g 党参30g
炙甘草15g 北柴胡15g 桂 枝15g 赤 芍15g
白芍15g 大枣30g 茯神30g 远志15g
首乌藤30g 龙骨30g
4剂 一剂二煎，日服三次，每次150ml，2剂3日。服完后，自觉好转，又到院外抓了4剂。
二诊：2020年4月29日，半月后，患者自行步入门诊，精神好转，上腹胀满明显减轻，疼痛缓解、进食好转，口苦、口臭明显减轻，夜间能睡4-5小时，头晕、乏力、心累、气短均有减轻，仍时有身热汗出，动则明显。病情均有好转，仍有气虚明显，加生黄芪30g益气固表，益气生血。
三诊：2020年5月6日，各项症状继续好转，守方不变，4剂。
四诊：2020年5月13日，各项症状继续好转，夜间睡眠5-6小时，且汗出明显减少，苔仍厚腻，去龙骨，加薏仁30g ，合半夏秫米汤意，调和阴阳，健脾除湿，4剂。
五诊：2020年5月27日，头晕、乏力、心累、气短均明显减轻，发热汗出不明显，腹胀、口苦、口臭消失，饮食恢复从前，夜间睡眠5-7小时，苔仍薄黄腻。守上方不变，4剂。
六诊：2020年6月3日，上症完全消失，自诉没有什么不舒服，二便调，薄白苔。上方去赤芍，4剂。
七诊：2020年6月10日，上症完全消失，自诉没有什么不舒服，面色红润，精神好，睡眠好，二便调，薄白苔，脉细弱。守上方不变，4剂。
讨论：该患者首先有虚劳，气血亏虚，心脑失养，全身失荣，故见头晕、乏力、心累、气短、失眠、纳呆。气虚发热，营卫不和，则见身热汗出，动则明显。又素有脾虚，加之阳明积热，胃失和降，则见上腹胀满而隐痛、纳呆、进食少，口苦，口臭，口干，黄腻苔，此为痞证。久病、大病必郁，故有失眠，胃不和则夜不安，可加剧失眠，此为不寐。精神倦怠、懒言少语，身体消瘦、面色萎黄，舌淡白，脉细弱，均为气血亏虚之征象。
如何入手呢，先治虚劳?因为最为严重，虚劳多从脾胃治，黄芪建中汤？补中益气汤？又有失眠，可否用养心汤？归脾汤？人参养荣汤？益气养血安神有余，健脾运脾和胃不足，这是常规治法。该患者还有痞证，饭都吃不下，以上的益气养血安神药物不但吸收不了，更会加剧脾胃负担，而致生化源竭，此为陈老常说的虚不受补。故陈老没有常规、单纯的补益气血安神，而是一眼便看到了关键点是，中焦痞满，故从运转中焦开始，选择了半夏泻心汤，益气健脾，消痞散结，辛开苦降，调理升降。脾胃健，饮食自如，则气血得补，虚劳自除。而不寐，由来半年以上，且很顽固，不仅为气血亏虚、血不养心，胃不和，还有久病肝郁、营卫不和，其中肝郁可能最为重要，临床中老年人肝郁越来越多了。而夜不安，则更会加剧胃不和，故加用了柴胡桂枝汤。
柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第 146 条: “伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本为外感太少并病而设，由桂枝汤和小柴胡汤合方而成。桂枝汤被称为“群方之冠”，前人云“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”。而小柴胡汤为和解第一方，陈老云，黄芩、柴胡祛邪，半夏、生姜和胃，参、枣、草补虚。诸药合用，“外证得之，和解少阳，疏散邪热，内证得之，疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机”。合方使用，一方面可调和营卫气血阴阳，一方面又可疏肝补虚和中散邪。现代应用非常广泛，除外感病外，可用于多种消化系统、内分泌系统、神经精神疾病等的治疗。北京中医药大学的著名伤寒名家，郝万山教授，也主要用本方加温胆汤加定志小丸，取名柴桂温胆定志汤治疗抑郁失眠证，其言抑郁证的走串性体痛，通过解郁及桂枝温通，效果很好，而不是柴胡疏肝散能解决，与陈老用法有异曲同工之妙。
大家都云柴胡桂枝汤主要体现了“和”法，既不取天王补心丹的补益，也不用栀子豉汤之苦寒，最符合失眠伴抑郁、焦虑的矛盾病机，矛盾症状。比如虚应该怕冷，反而自觉发热，虚应该汗少，反而汗多。热吧，汗出很正常，热吧，脱件衣服也很正常，但汗出及脱衣服后又畏风、畏冷，即某些人说的，又怕热、又怕冷，而这种情况，又是一阵一阵出现的，有时又如常人。对本例合并虚劳患者，尤为适宜，故效果明显。
师傅善用经方，从我们日常门诊的跟师以及师兄姐妹的大量的经典案例中，可以看到许许多多的疑难复杂病案的经典故事，都有、甚至都是经方、及后世经典方剂的身影。常用经方、经典的方是有限的，且大多是小方，其作用的范围也是有限的。而临床的疾病及表现却是多种多样，千变万化，错综复杂的。如何继承、开发经方的适应病、适应证，以及不断创新运用经方、经典方的联合去驾驽于万变的临床，而且示以规矩，立为定法，师傅为我们做了很好的榜样。比如大家熟知的补中益气汤合半夏泻心汤合白附片的升降温里法，治疗阳气不足，清阳不升，又兼有寒热错杂的痞证。茯苓四逆汤合生脉饮加龙骨牡蛎汤治疗冠心病心肾阳虚，阳虚水泛，虚阳欲脱之危证。而且不断发展，后来又吸纳了李可破格救心汤的山茱萸、磁石，效果更好。且进一步细化，茯苓四逆汤合参赭镇气汤治疗肺心病并发严重呼衰合并心衰的，肺肾气虚，大气欲脱、心肾阳虚的危重病例等等。以及前几日师傅治疗寒滞经脉的顽固的枕神经痛，疼痛从颈部连及头部，疼痛剧烈，乌头饮合葛根汤，也可视为定法。还有之前的四神煎合黄芪防己汤加桂枝、鸡血藤，治疗风湿热痹，更是经典战法。
于是本案例半夏泻心汤和柴胡桂枝汤法建立，在此期前后，陈老也用该方案治疗了多例病机相似的患者，效果良好。如何定名，方便大家记忆呢？陈老又在思索，近日终于定名“开郁和中法”。
小结:：师傅“开郁和中法”的方药，即半夏泻心汤和柴胡桂枝汤合方，其中黄连换黄芩，干姜换用生姜 ，主治寒热虚实错杂的痞证合并阴阳不调的不寐。
全方如下。
法半夏30g 干姜20g 黄 连10 g 党参30g
北柴胡15g 桂 枝15g 赤 芍15g 大枣30g
炙甘草15g
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