前两天，笔者踩着5cm的高跟鞋出门，出地铁站时，不小心在楼梯上摔了一跤，摔得个四仰八叉。
当时就觉得右侧踝关节一阵剧痛，站立位下，因为疼痛无法将重心转移到右侧足跟。当天回家后，自己进一步做了水肿测试，后用了RICE作为紧急处理。翌日，笔者因为要去外地上课，便请同事为我做评估与治疗，来缓解踝关节扭伤的疼痛。
我的主诉是背屈跖屈无疼痛，提示距上关节没有损伤，内外翻时疼痛剧烈，提示是距下关节和跟骰关节错位。在临床上，面对踝关节扭伤的病人，大家经常会忽视骰骨的重要性。借着这次受伤的“机会”，笔者想从骰骨着手，谈谈这次踝关节扭伤的损伤机制。
文章导读
1、案例分享：踝关节扭伤的评估
2、骰骨的解剖与肌动学
3、骰关节错位的3个治疗措施
踝关节扭伤的评估与处理
Ⅰ 踝关节自查
1，踝关节跖屈、背屈正常，无疼痛
2，内、外翻出现疼痛，内翻疼痛更加剧烈
初步判断为关节错位和韧带损伤。
Ⅱ 水肿测试
手指按压外踝皮肤3-5s，出现凹陷，皮肤回弹速度明显下降，提示出现水肿
Ⅲ RICE原则
▼Rest
休息
▼Ice
冰敷有利于消肿，但目前有数据表明，前期冰敷时间越长，越影响后期的恢复时间。因此，建议冰敷5min左右。
▼Compression
加压。若身边没有绷带，也可以用毛巾简单包扎。最新数据显示，加压包扎对消除水肿效果很好。
▼Elevation
抬高患肢。晚上睡觉时，可在脚跟后放一个枕头，使脚踝高于心脏，有助于组织液回流。
由于笔者在两天后要去外地上课，需要步行和长期站立，为解决踝关节扭伤带来的不便，遂烦请同事进行评估治疗。
▼主诉
踝关节背屈，跖屈没有疼痛，内翻外翻，出现剧烈疼痛。站立支撑时，足跟偏外侧到第五脚趾区域出现疼痛，步行时，前脚掌着地没有疼痛，但脚跟落地，疼痛加剧。后足、中足区域出现大面积疼痛，尤其在不平整的路上步行时，疼痛加重。
▼体格检查：
1，主动内外翻，踝关节外侧出现剧烈疼痛，被动内外翻疼痛稍有缓解
2，当固定跟骨时，再进行主动内外翻，疼痛缓解50%
3，触诊距腓前韧带疼痛明显
4，触诊腓骨长肌和腓骨短肌肌腱疼痛剧烈
5，触诊骰骨疼痛剧烈
根据以上评估，大概判断是距下关节和跟骰关节的错位。
骰骨的解剖与肌动学
骰骨有六个表面，其中三个面和跗骨相间，形成关节，末端的关节面与第四和第五趾骨基部相接，因此骰骨的结构和手腕的钩状骨相互对应。骰骨整个弯曲的近端面和跟骨相接，形成跟骰关节，骰骨内侧与有椭圆形的相接面和外侧楔形骨相接，形成楔骰关节，骰骨上一小的相接面和舟状骨相接形成骰舟关节。
跟骰关节：距舟关节和跟骰关节共同构成横跗关节，横跗关节的活动度指的是当足跟固定时，中足相对于后足的扭转动作（旋前及旋后）。当跟骨不固定的情况下，旋前旋后是由距下关节和跗横关节两者共同协作完成的。结合笔者当时体格检查的结果，当足跟固定时，疼痛可缓解50%，提示距下关节和横跗关节都出现损伤。
足的跗骨，蹠骨借韧带、肌腱共同组成的一个凸向上方的弓形结构。足弓可分为前后方向的纵弓和内外方向的横弓。纵弓又可分为内侧纵弓和外侧纵弓。内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、三块楔骨及第1～3蹠骨构成。此弓较高，有较大的弹性，故又称弹性足弓，起缓冲震荡的作用。
外侧纵弓由跟骨、骰骨及第4、5蹠骨构成，骰骨是顶点。此弓较低，弹性较差，主要与维持身体直立姿势有关，故又称支持弓。楔间关节和楔骰关节复合体共同构成足部的横弓，提供中足横向的稳定度。骰骨既参与构成外侧纵弓，又参与了横弓，因此，骰骨对支撑身体体重发挥了重大作用。
结合笔者当时的主诉，站立位足跟偏外侧到第五脚趾区域出现疼痛，因此可推测是横跗关节中跟骰关节出现错位造成。
骰关节错位的3个治疗措施
Ⅰ 手法放松腓骨长肌、腓骨短肌
Ⅱ 距下关节的关节松动
▼患者体位
患者侧卧或俯卧，下肢用一毛巾卷支撑
▼治疗师的体位和姿势
肩关节和手臂平行于病患足底
用近端手固定病患距骨
远端手根部放在内侧，让跟骨向内侧滑动，也可以将手放在外侧让跟骨向内侧滑动。
其他手指包住跖面
▼松动力量
向尾端方向实行Ⅰ级牵张，再用手根部平行足跟跖面，推动足跟侧面。
Ⅲ 楔骰关节和跗跖关节跖面滑动
▼患者体位
坐位，膝关节屈曲，小腿放在床缘外，足跟放松放在治疗师腿上
▼治疗师的体位和姿势
治疗师位于患者足部内侧，近端手摆在足背上，其余手指向内，此时，食指可以环绕并固定第4、5跖骨，当松动楔骰关节时，食指固定楔骨
远端手的大鱼际放在骰骨背侧，其他手指包围跖面
▼松动力量
由足背将骰骨向跖侧推。
经过这些处理后，笔者的疼痛大概缓解了90%。事实上就临床经验来讲，脚扭伤后骰骨错位导致的疼痛并不算很常见，大多数情况都是外侧的三角韧带损伤，或腓骨向前下错位。也正是因此，骰骨错位容易被忽视。希望笔者这段亲身的“痛苦经历”，能为大家今后的治疗带来一点启发。
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