（一）各指南基本一致，但略有不同
首先复习一下以往的指南。HAH/ASA 2013成人缺血性脑卒中早期治疗指南指出非溶栓者卒中发生24小时内BP>220/120 mmHg降压，幅度小于15%；大多数轻中度卒中，若病情稳定，可于卒中后24小时恢复使用降压药物。中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010年版与AHA/ASA2011版卒中二级预防指南均指出，缺血性卒中或TIA患者在发病24小时后可开始进行降压治疗。但2013ESH/ESC高血压指南明确指出，缺血性卒中在发病7天内一般不需要降压治疗，除非血压特别高。
5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的2014版卒中和TIA二级预防指南基本上否定了过去积极降压的策略，启动降压治疗分两种情况：第一、没有接受降压治疗的患者如果发生TIA，几天以后才可以启动降压，这跟欧洲指南中的7天是一致的，长期的血压应该调控在140/90mmHg以下；第二、对过去就已经使用降压药的患者，同样要求几天以后启动。
日本的指南跟美国的新指南不同，美国高血压指南比较精炼、简便、简化，但日本指南与JNC7差不多，非常详细。脑出血、蛛网膜下出血、溶栓在24小时后维持在180/105mmHg以下；在溶栓的时候要控制在185/110mmHg；在24小时内除非超过220/120mmHg才给予降压处理，降压幅度在10%-15%，跟过去基本一样。对于急性期，定义为2周内，除非大于220/120mmHg不推荐降压治疗。过去推荐是7天，新美国指南是几天，而日本是推荐2周后进行降压。3-4周期是亚急性期，1个月内如果有颈动脉狭窄，也只有超过220/120mmHg才能降压。假如没有颈动脉或大动脉的狭窄，如果是在180/220mmHg可以考虑降压，所以该指南更趋于保守。日本过去的指南对于血压达标的时间，最早是1-3个月，近期指南是数周内，比欧美都要保守。日本推荐是在1个月以后才进行长期降压二级预防启动。慢性期是定义为1个月以后，血压在140/90mmHg以下。
（二）卒中相关研究证据
1、急性期降压无益
至今有关急性期缺血性卒中的研究不是很多，几个大型试验都是近期做的，一个是SCAST试验，2011年在线发表于《柳叶刀杂志》。
急性卒中：SCAST试验
整体来看，主要的血管终点事件两组基本一样，所有指标都是降压组的绝对值要比安慰组高，但均无统计学意义。然而后期发表的一个亚组分析发现，降压有明显的害处。与降压幅度小的患者相比，无论是大血管疾病还是中等程度的疾病，所有降压都有明显坏处，特别是与小幅度降压相比有显著性的差异。
第二个是去年发表在《JAMA》杂志上的CATIS研究：
早期降压治疗对急性缺血性卒中死亡和重度残疾的影响（CATIS研究）
3个月随访时两组的次要终点无差异。与未给予降压治疗的患者相比，急性缺血性卒中患者发病后的第一个48h内应用降压药物治疗无获益；给予降压治疗的患者并不能减少14天或出院时死亡或重度残疾。
2、卒中急性期降压目标与大脑自动调节功能高度相关??
脑卒中发生后会出现自身调节功能的失调，现在的指南推荐主要依据于病例生理学基础研究得出的结论，指南急性期BP<220 20mmhg不推荐降压，依据专家共识制定，目前尚缺少循证依据。在正常生理情况下，脑的灌注压="">150mmHg，脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿。这是大脑自动调节功能的最高上线，当脑梗死出现以后，自身调节的功能上线会发生改变。很多研究表明多数急性卒中脑血流自动调节区间的下线右移至160-180/90-100mmHg，过低血压可能导致脑缺血。缺血脑组织的血供直接依赖于体循环血压，早期高血压有利于改善缺血脑组织的灌注。
有很多病例支持这样的结论，尤其是近几年有脑血流的直接证据，例如采用DWI/PWI的一些病例研究发现，适当升高血压（如SBP180-200mmHg）可以明显的早期改善缺血脑组织的供血，而且有利于患者的神经功能恢复。病例研究虽然不是很高的证据，但是它支持提高血压是有利的。
3、卒中早期高血压过度降压有害??
回顾一些很重要的既往研究：
INWEST研究
NINDS试验
（三）急性缺血性卒中患者的血压管理
急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则。
缺血性卒中发病24h内，除非BP>200/110mmHg，一般不应降压，且减压幅度应小于15%。卒中早期（24h~7d）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗策略，一般BP≤185/110mmHg是安全的。
稳定的轻中型卒中患者，在发病24h后可恢复使用降压药，但新启动的降压治疗一般应在发病7天以后。
（四）卒中患者长期血压调控目标：指南
高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率
有卒中病史高血压患者的血压控制目标：一般为140/90mmHg
JNC8与JNC7相比统一降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作。从整体高血压患者群体而言，在血压降低的同时带来心脑获益。
（五）卒中后血压目标值优化管理的探索
美国5月份发表的二级预防指南，遵循美国糖尿病协会推荐的目标，收缩压140mmHg，舒张压80 mmHg以下。但对于腔梗患者，最新的指南跟过去不一样的地方是增加了一条新的推荐意见，对近期腔梗患者，可以将收缩压降到230mmHg以下。该推荐主要依据《柳叶刀杂志》去年发表的一项研究，SPS3研究，JNC8没有认同这个结论，但美国心脏病学会/美国卒中协会针对卒中患者应该更有发言权，推荐更积极的降压策略。
新近腔隙性卒中患者的血压目标值（SPS3研究）
高目标值和低目标值两组平均收缩压分别为138mmHg和127mmHg。随访1年后，两组平均收缩压相差11mmHg。主要终点：低目标值治疗减少卒中复发率达19%，并可显著减少63%出血性卒中风险。次要终点：主要血管事件、死亡，两组无统计学差异；因低血压所致的严重并发症（安全性）两组间无显著性差异。该研究结果与PROGRESS研究比较，PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压水平为138mmHg，可减少28%的卒中复发风险；APS3研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少19%的卒中复发风险，两研究结果基本上是一致的。
卒中后长期血压管理被认为越低越好，然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系。
美国对颅内、大动脉、症状性狭窄给了一个更确切的建议，要维持收缩压低于140 mmHg，并且给予高强度的他汀治疗，对症状性狭窄的患者，推荐意见与过去一致，但推荐级别由原来的IIb级提高至I级推荐。特别强调：如果没有足够很好的内科治疗，包括收缩压控制在140mmHg以下，即使是症状性的严重的颅内大动脉粥样硬化性狭窄超过70%~99%，也不能够做介入治疗，而且要求必须在6个月内才叫症状性颈动脉/颅内动脉狭窄。
高血压伴颈动脉狭窄的降压目标：无症状性颈动脉狭窄（I级推荐，A级证据），长期维持BP<140><140>
（六）降压药物的选择
1、ESH/ESC高血压指南：降压药物的选择
目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗。
2、JNC8：4类降压药均为一线药物
对非黑人人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB（中等推荐-B级）
对黑人人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB（一般黑人：中等推荐-B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐-C级）。有研究表明，黑人高血压患者CCB预防卒中优于ACEI。
3、ASH/ISH高血压指南：降压药物的选择
根据患者的种族、年龄、血压水平选择起始治疗药物。
对于费黑人患者，60岁以下者推荐ACEI或ARB，60岁以上者推荐CCB或噻嗪类利尿剂。
对于所有黑人患者，推荐CCB或噻嗪了利尿剂。
2010AHA/ASA卒中指南对降压治疗的推荐：无强适应症时，大多数可应用噻嗪类利尿剂，但合并强适应症时，应根据强适应症选择降压药物。ESC/ESH指南指出卒中为CCB的优先适应症。
最近美国有些研究表明，不同种属对卒中危害是不一样的，中国卒中发病率高与中国高血压导致卒中的风险更高有很大关系。对美国黑人来讲，收缩压上升10mmHg，导致卒中风险为24%的增加，但白人只有8%的增加。最新的数据也表明，中国高血压导致卒中的风险远远大于欧美，这可能跟我们人种有很大关系。
另外一个很简易的预测卒中风险的办法，双臂收缩压相差≥10mmHg可显著增加心脑血管病风险。
（七）2013卒中血压管理有什么新探索？
降低卒中后血压不能降低脑血流
降低舒张压与脑萎缩具有相关性
荟萃分析显示蔬菜饮食可降低血压
降低食盐摄入可降低成人与儿童的血压，但不能降低全CVD或全因死亡风险
（八）总结
卒中二级预防的降压治疗目标<140 0mmhg（包括脑血管狭窄患者），但近期腔梗患者收缩压降至130=""><140><>
降压达标为卒中高血压治疗的主要目标，4类降压药均可作为卒中降压药的首选药物；但大动脉粥样硬化性脑梗死更适合CCB，ACEI和ARB在延缓肾脏疾病进展方面更加有效。
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