间歇性 QTc 延长的长 QT 综合征

张东   董颖   郜玲   王晋丽   但晴   赵成辉   石亚君

解放军总医院第一 医学中心

实用心电学杂志

患者女 ,42 岁 , 以“反复心悸 14 h”入院 。

患者 于 2019 年 5 月 2 日休息时无明显诱因出现持续性 心悸 ,前往当地县医院做心电图检查 ,显示室性心 动过速( 心室率约250 次/min ) ,给予电击复律 4 次 后仍难以复律 ,遂由 120 转运至我院急诊 。

给予氯 化钾、硫酸镁、胺碘酮等药物治疗 ,室性心动过速仍 未终止 。

入院时血压下降 ,给予电击复律 2 次后转 为窦性心律 。

既往无心肌病、先天性心脏病等病 史 ,无特殊用药病史 。

家族史 :患者父亲已故 ,死因 不详 ;其兄因室性心动过速植入植入式心脏复律除 颤器( ICD) ,其他家庭成员均体健 。

入院诊断 :室性 心动过速 。入院后完善相关检查 ,2019 年 5 月 3 日 心电图检查( 图1) 显示 :

窦性心动过缓 ,一度房室传 导阻滞( PR 间期 298 ms ) ,ST 段压低伴 Ⅰ、aVL 导联 T 波倒置 ,QT 间期 480 ms , QTc 460 ms ; 

2019 年 5 月 4  日 心 电 图 检 查( 图 2 )显 示 : 

窦 性 心 动 过 缓 ( 心率55 次/min ) , 一 度 房 室 传 导 阻 滞( PR 间 期356 ms ) ,室性早搏 , ST 段延长伴 T 波高尖 , QT 间 期 522 ms , QTc 499 ms 。

电解质 : K +   3．74 mmol/L ,Na + 138．1   mmol/L , Mg2 +      0．91   mmol/L ,  Ca2 + 2．09 mmol/L 。

心 肌 损 伤 标 记 物 : 脑 利 钠 肽 前 体 237 pg/mL ↑ ,肌钙蛋白 T 0．021 ng/mL ,肌红蛋白< 21 ng/mL ,肌酸激酶同工酶 0．87 ng/mL。

心脏超声 示心内结构和血流未见明显异常 ,射血分数(EF) 64% 。

入院后患者心悸症状反复发作 ,考虑不除外冠状动脉事件导致的心律失常 ,有进一步行冠状动 脉造影检查指征 。

2019 年 5 月 6 日行冠状动脉造 影 ,冠状动脉未见明显狭窄 ,排除缺血性心律失常。考虑患者之兄有 ICD 植入史 ,为进一步明确室性心 动过速发作病因 ,建议完善心脏磁共振检查和动态 心电图检查 。但由于患者心律不规整 , 因此未做心 脏磁 共 振 检 查 。

2019 年 5 月 8  日 行 动 态 心 电 图 (图 3)检查 ,结果显示 :

窦性心律 ,房性早搏 ,室性早 搏 ,一度房室传导阻滞 ,ST-T 改变 ,短阵室性心动过 速 ;室性早搏总数54 次 ,短阵室性心动过速共 7 阵 , 总数 803 次 ,发作前平均心率60 ~ 70 次/min ,均于静 息状态下发作。

经与患者沟通 ,建议其行LQTS 相关 的基因筛查 ,患者拒绝 。

结合患者的病史 ,家族史 ,心电图、动态心电图、心脏超声及电解质等检查结果 , 考虑为遗传性 LQTS 3 型引起的频发室性心动过速; 结合患者症状 ,认为有 ICD 植入指征 ,遂于 2019 年5 月 20 日植入双腔 ICD ,并给予琥珀酸美托洛尔缓 释片 47．5 mg 口服 1 次/d , 嘱其出院后若有心悸再 发及 ICD 放电情况 ,应及时就诊。

讨 论  

长  QT  综 合 征 ( long  QT  syndrome , LQTS)又称复极延迟综合征 ( delayed repolarization syndrome) ,是指在心电图上表现为 QT 间期延长 , 临床上表现为心悸、晕厥且易产生恶性室性心律 失常甚至心脏性猝死的 一 组综合征。

LQTS 根 据病因可分为遗传性长 QT 综合征( hereditary long QT syndrome , hLQTS) 和获得性长 QT 综合征(ac- quired long QT syndrome , aLQTS ) 两 种 。aLQTS 病 因多与服用延长 QT 间期的药物、电解质紊乱( 低 血钾症、低血镁症等) 或心肌病等有关。

本病例 既往无特殊用药及心肌病病史 , 电解质结果正常 , 因此排除万aQ  hLQTS 是由离子通道的表达或功能改变所引发的 , 主要是钾通道的功能丧失性 突变或钠( 钙) 通道的功能获得性突变 , 导致净复 极电流减少。  

目前诊断 hLQTS 可采用国际通用 的Schwartz 评分方法( 表 1 ) ,在没有 QT 间期延 长的次要原因时 ,Schwartz 分值≥3．5 分的患者被 诊断为 LQTS 。

本病例患者之兄亦因室性心动过 速植入 ICD ,患者有阳性家族史 ,结合心电图特征 性改变 QTc 延长( QT 间期 522 ms , QTc 499 ms) , ST 段延长伴 T 波高尖 , 由此 Schwartz 评分为 4．5 分( QTc≥480 ms 3 分,静息心率过缓 0．5 分 ,家族 史阳性 1 分) ,且发作前患者均处于静息状态 , 考 虑符合 LQTS 3 型。

hLQTS 的患病率估计为(1/2 000) ~ (1/25 000) , 是心脏结构正常的年轻人发生心脏性猝死的主要 原因 。

hLQTS 的诊断应基于临床表现、家族史、心电 图特征 ,最终将基因检测作为金标准 。   

目前 , 已发 现的 hLQTS 致病基因有15 个亚型 ,最常见的三种 致病基因是 KCNQ1 ( LQTS 1 ) 、KCNH2(LQTS 2)和SCN5A(LQTS 3) ,约占 hLQTS 患者的 90%以上。

LQTS 患者可表现为室性心动过速引起的晕厥、癫痫 或心脏骤停 ,猝死可能是该病的首发表现 ,但也可 终生无症状 。

临床事件可由特定的因素诱发 ,例如 本病例所属 LQTS 3 型多在休息时诱发 ,而 LQTS 1 型多在运动尤其游泳时诱发 ,LQTS 2 型多与情绪压 力或突然的噪音有关。

12 导联心电图 QT 间期延 长(女性 QTc > 460 ms ,男性 QTc > 450 ms ) 是 LQTS 的主要心电图特征 ,但并不是每次检查均有 QT 间 期延长 。研 究 表 明 , 根 据 LQTS 基 因 突 变 确 诊 的 LQTS 患者中 ,20% ~ 25% 单次心电图检查 QT 间期 正常, 因此准确测量 QT 间期及多次复查心电图 对 LQTS 诊断尤为重要 。

本病例中 , 患者两次心电 图检查并未全部出现 QTc 延长 ,仅 5 月 4 日心电图 检查显示 QTc 延长, 因此对于家族史阳性且怀疑为 hLQTS 的患者 ,尽管初次心电图检查 QTc 正常 ,但 以后仍需要定期复查心电图 。

此外 ,LQTS 的其他心电图特征还包括 T 波形态异常( 例如 LQTS 3 型常 以延迟出现的高尖 T 波为特征 ,LQTS 1 型则常见T 波基底宽大 ,LQTS 2 型可见 T 波伴有切迹) 或 T 波 极性 ( 振 幅) 交 替 , 均 为 心 室电 活 动 不 稳 定的 标志 。

β 受体阻滞剂是治疗 LQTS 引起的恶性室性心 律失常的 一 线用药, 同时生活方式的改变也是 LQTS 管理的重要组成部分 ,包括避免使用延长 QT 间期的药物,以及识别和纠正因腹泻、呕吐、代谢状 况或饮食不均衡而引起的电解质异常 ,这些都会成 为 hLQTS 发生室性心动过速的诱因] 。   

目前的指 南建议对心脏骤停后存活的 LQTS 患者 ,或经诊断 LQTS 且服用 β 受体阻滞剂时仍反复出现晕厥的患 者实施 ICD 治疗。

综上所述 ,本病例资料提示 ,对于反复出现室 性心动过速或有晕厥病史的患者 ,首次心电图检查 QTc 虽 然 正 常 , 但 患 者 若 有 家 族 史 , 也 应 警 惕 hLQTS,建议定期复查心电图 , 有条件的患者应行 LQTS 相关基因筛查。