疼痛之谜

天津中医药大学第一附属医院疼痛科主任 杨金利

杨金利主任正在为疼痛病人做介入治疗

疼痛是一种几乎人人都有过的感觉和体验，亦是病人就诊时最常见的主诉之一。近几十年来，通过许多研究工作者的不懈努力，逐步揭开了很多年来一直困扰着我们人类的疼痛之迷。

一、疼痛与损伤可变的联系

从生物学意义来看，疼痛是机体受到伤害或患有疾病时产生的一种信号和警告，以便人们及时采取措施，尽快除去伤害刺激。一般来讲疼痛与损伤之间的这种关系是确实的，而且呈正相关，即损伤越大越严重，疼痛则越明显越剧烈。比如捏一下手指，可引起轻微的疼痛，当突然关门时，挤压了手指则引起剧痛。但也有许多事例不支持这种损伤的程度与疼痛呈正相关的规律。有人观察到：在战争中65%受重伤的士兵和约20%经受外科手术的病人，报告在受伤或手术后数小时或数天内仅感到轻微的疼痛或没有疼痛，相反在临床中，约70%慢性腰背痛患者却查不出有明显的损伤。由此可见，损伤和疼痛之间的关系具有一定的可变性，有损伤可以无疼痛；有疼痛不一定伴有损伤。另外，更有一些极端例子说明疼痛的奥妙，生来就没有感知疼痛能力的人在我们生活中很少见，但确实存在，最典型的例证是加拿大蒙特利尔市一名女大学生，这位女孩子很聪明，除了无痛觉外，在各个方面都和常人一样。据她父亲介绍，在她幼年时，咀嚼食物时经常咬破自己的舌尖；当她向窗外眺望时膝盖跪在暖气片上，遭到三度烫伤，她从未感到疼痛；在她29岁时患骨髓炎，因没有痛觉到病情非常严重时才被发现，但为时已晚，最终死亡。令人惊奇的是，这位小姐的神经被很多位专家仔细检查，未发现任何异常。从这个事例使我们不难看到疼痛对生存的意义，因此也可以说，疼痛是一种防御性反应，是一种幸运的警告，最起码可使我们尽早采取措施，避免疾病（伤害）进一步损伤我们的机体。与此相反，另一个极端的事例是无损伤疼痛，它似乎与先天性无痛症是对立的。据报道，患这种病的大多是儿童，有自残行为，往往活不到成年。曾有文章对这种病人进行过描述，正在玩耍的患儿突然大声啼哭，并表现出十分痛苦的表情，接着狠毒地损毁自己身体的某些部位，给人的感觉好像那里是剧痛的来源，他们死后解剖大脑和神经也未发现任何异常。第三种现象就是损伤痊愈后疼痛，也是目前各种痛症中最难治愈的一种——幻肢痛。患者在截肢手术后很长时间（甚至终生）仍然痛苦的感觉到他们已被截去后肢体依然存在并伴有剧烈的疼痛，国外曾有人统计过：35%的截肢患者在其手术后都曾有过幻肢痛的历史，而且越年轻，症状越明显。

二、影响疼痛的诸多因素

随着人们对疼痛的了解和认识，在影响疼痛的因素方面，有了比较一致的看法，即痛觉的产生因人而异，因心理预期而异。某些人难以忍受的痛刺激（创伤），另一人能毫不叫喊地承受。

这是一个真实的“故事”。在一些印第安部落里仍存在一种叫钩——荡典礼的仪式，这种仪式起源于古代的习俗。人们将部落里最强壮的年轻人选出来代表神的权利和化身，被选出来的人叫祭司，在一年的特定时间，人们将一对铁钩分别穿进祭司背部两侧的皮肤和肌肉中，铁钩用绳索系在吊车的顶端，然后吊车从一个村庄走到另一个村庄，而祭司仅由铁钩悬吊着，并任其自由摆动，所到之处受到大人和小孩的齐声喝彩，而祭司一直表现得洋洋得意，毫无痛苦。

第二次世界大战中有一位外科医生叫Beecher，他发现从前线送到后方医院中的伤员中，每3个人中仅有一人述说疼痛并要求注射吗啡，大多数伤员不承认有疼痛或只述轻痛。战后这位外科医生调查一组遭受与战士相同外伤的非军事人员，结果这些伤员中4/5的人大喊剧痛，迫切要求注射吗啡。是什么原因造成如此大的区别呢？Beecher研究的结论是：创伤不可避免地与疼痛联系在一起，且创伤范围越大，疼痛越剧烈，但疼痛在很大程度上又受心理因素影响。对受伤士兵来说，受伤可能是一件好事，是一种蔚藉，起码他们能从战场上活着回来，比起那些战死在战场上的战友，他们应该是幸运的。

这说明心理预期对疼痛有显著影响，即疼痛具有很大的变异性和可调性。这一点生理学家巴普洛夫在动物实验中得到了验证：当给狗的一侧脚爪以强电刺激时，狗开始反应是强烈的，但如果在每次电击后恒定地给狗食物时，会发现全然不同的反应，狗在每次电击后，立即分泌唾液，并摇着尾巴朝食盆走去，这时电击不再引起痛反应，而成为食物到来的信号。

三、疼痛到底怎样产生

对疼痛机理方面的研究，近年来也取得了突破性进展，其中最著名、最有影响，且被大多数人能接受的是1965年由加拿大的梅尔扎克（Melzak）和英国的沃尔（Wall）共同提出疼痛的“闸门控制学说”。尽管这一学说还不够完善，但对推动全球性疼痛研究确实起到了历史性作用。“闸门控制学说”的中心思想是说：在人体某个部位（现认为在脊髓后角）存在一种类似闸门的机构，它能控制外周向大脑皮层传递疼痛信号，并受2种神经纤维控制，一种叫粗纤维，另一种叫细纤维，当我们兴奋粗纤维时，闸门趋于关闭，此时疼痛刺激不能传至大脑，病人不会感到疼痛；当兴奋细纤维时，闸门趋于开放，疼痛刺激信号可迅速传至大脑，病人产生痛觉。生活中有很多现象可以说明这个问题，如：当小孩玩耍时，不慎摔倒，这时孩子家长往往对受伤部位轻轻抚摸或对着吹一吹，此刻受伤小孩好似疼痛明显好一些，停止了哭啼。另外人们也常常习惯对身体疼痛部位轻轻抚摸或按摩，以减轻疼痛。其中道理就是这些简单动作可以直接兴奋粗纤维，因而使疼痛得到减轻。

四、控制疼痛

每位患有疼痛的病人，随着疼痛加剧和疼痛时间延长，其行为情绪会愈来愈受疼痛左右，人人都想通过自己努力或借助他人帮助尽快终止疼痛。临床上患有慢性（顽固性）疼痛的患者，往往是跑遍了所有大医院的大部分科室，最终疼痛也未得到控制，既耽误病情，使病人承受痛苦，又给家属增加负担。近些年许多医院相继开设了专治各种痛症的专科门诊——除痛科（去痛科），极大地方便了疼痛患者。

疼痛的治疗（控制）主要有以下几种方式：1、药物治疗。包括口服，肌肉注射，静脉注射，外敷用药，黏膜用药等。口服用药最为方便，无痛苦，适用于一般轻度简单的疼痛。2、物理治疗。种类繁多，无痛苦，疗效立竿见影，主要适用于体表软组织疼痛。3、中医推拿按摩：在我国历史悠久，主要用于软组织损伤所引起的疼痛。4、手术治疗。主要用于复杂顽固性疼痛或保守治疗无效的疼痛，如：腰间盘脱出引起的疼痛等。5、介入性治疗。是近些年才用于临床的一种先进治疗手段，往往需借助各种仪器设备，具有定位准确，疗效确切，创伤小的优点。

疼痛患者服用什么药，采用哪种方法止痛，应因人而异，因病而异，最好咨询专科医生，切忌盲目自行止痛，以免掩盖病情。

作者介绍：杨金利，教授，主任医师。从事临床麻醉及除痛门诊工作25年，尤专于老年及危重病人麻醉及生理调控。近10余年开展临床疼痛治疗，对治疗各种慢性疼痛，特别是顽固性疼痛，经验丰富。主持完成科研课题，获天津市级、局级科技进步二等奖。引进新技术并填补天津市空白1项。发表论文10余篇。曾荣获天津市中青年科技新星称号。

易误诊的三叉神经痛

王女士，四十多岁，近两个月来右下巴经常产生电击般的疼痛，感觉上好像右侧下排牙齿痛。到医院先后被拔了三颗牙齿，疼痛却丝毫未解。后经详细检查，才知道是三叉神经痛。

三叉神经痛与牙痛的区别：三叉神经痛常见于40岁以上的人群，女性发病率高于男性，右侧发病率高于左侧。存在特有的触碰引发疼痛的扳机点，如洗脸、刷牙等而引发疼痛，发作时呈剧烈、闪电样疼痛，疼痛可持续数秒钟，而且有明显的无痛时期。疼痛限制在三叉神经的分布范围内（额头、颧颊部以及下颌部三部分）。

牙科疾病引起的牙痛表现为：1.无年龄及性别差异，任何人群均可发病，多有牙龈炎或龋齿病史；2.疼痛初期为齿龈及颜面部阵痛，后期多为持续性胀痛或跳痛，夜间较重；3.牙齿对冷、热敏感，接触冷、热食物可诱发剧痛；4.疼痛时间长多合并有齿龈及颊部肿胀；5.因引起牙痛的疾病多为感染性的，故炎症重时多有畏寒、发热、精神及食欲差等全身表现；6.齿龈红肿、张口受限、牙齿有叩击痛。

但由于牙痛刺激神经末梢可致三叉神经区域的放射痛，这使二者的鉴别较为困难，临床上可采用X线片了解牙及颌骨病变，或者用卡马西平试验性治疗来加以鉴别，协助确诊。

认识神经病理性疼痛

神经病理性疼痛是指，由神经系统原发性损害和功能障碍所激发或引起的疼痛。依原发损害或功能障碍发生的位置，神经病理性疼痛主要分为周围和中枢两类。临床上对神经病理性疼痛的诊断及治疗都很困难，目前在医院疼痛科开展的神经阻滞治疗和药物治疗是较为有效的治疗方法。

该症最常见的病因是周围感觉神经损伤。在年轻患者中，尤其是男性，常常为工作或运动有关的神经损伤。在组织损伤愈合后很长时间，如果患者仍需要镇痛药物，即可能存在神经病理性疼痛。如果是老年患者，脊柱退形性病变产生的神经根压迫是最常见的原因，其次为手术或医疗操作产生的神经损伤。神经根压迫和与之有关的腰背痛是社会医疗费用支出的主要原因之一。腰椎病变引起的坐骨神经痛很容易诊断，而在其他水平的神经根压迫可以产生生殖器、胸部、头部、上肢或腹部的神经根性疼痛。在老年患者中，带状疱疹很容易形成慢性神经病理性疼痛，带状疱疹后神经痛的危险与患者年龄呈正比，因此，在50岁以上的患者中，对带状疱疹感染应给予高度重视，积极采用抗病毒和镇痛治疗。

多发神经病变可以产生典型的袜套和手套样疼痛，患者起初常常主诉足部烧灼感。糖尿病、人类免疫缺陷病毒和一些化疗药物可以产生这类神经病变。

中枢神经系统损伤后出现中枢疼痛综合征，原因有血管病变、肿瘤、创伤、感染、脱髓鞘和退形性病变等。