朱老师：一84岁男性老年患者，拟行PFNA术，术前诊断：1左股骨粗隆间骨折.2脑梗后遗症.3右肺部占位性病变.4肺部感染.5慢性右心衰.6中度贫血。ASA分级IV级，心功能3级，体重85Kg，这种基础病较多的老人选择哪种麻醉方式？术中补液如何导向治疗？
对于这类重症、高龄患者，麻醉方式的选择需要更加谨慎，因为此类患者围术期主要风险往往不是手术本身,而是合并的内科疾病；因此可在充分做好术前准备、控制内科并发症的情况下, 如纠正贫血、心衰及控制肺部感染等情况再考虑手术，麻醉方式尽量选择对血流动力学影响最小的方式来完成手术。术中尽量缩短手术、麻醉时间,减少出血,尽可能减少麻醉和手术对患者的打击。但如果确实不具备手术条件，可首先选择保守牵引治疗。（2）高龄、危重的患者液体导向治疗最好还是有准确的参照，如SVV，准确专业的容量导向治疗可以更准确的指导我们术中容量策略的实施。而如果没有液体目标导向治疗参照，对于这类高龄、心功能差的患者，术中可以给予一定的心功能的支持，容量方面术中也应该避免“大出大进、快出快进”的方式，在满足循环的前提下尽量减少由于容量负荷过重而造成的组织水肿、循环负担过重等情况。
朱老师您对于老年患者麻醉前用药的观点是怎样的？有取消的必要吗？
老年患者麻醉前用药的问题是一个需要从多方面考虑的问题，应该根据病情、术前情况综合判断对待。抗胆碱药物可能影响术后认知功能应慎用，但是它抑制腺体分泌，一定的中枢镇静作用，稳定心律改善微循环的优势我们也是要正确看待的。术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，因为最新资料显示β-受体阻滞剂可能增加围术期脑梗塞和死亡率；如果术前开始使用β-受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用。术前的镇静镇痛药物，对于消除老年患者术前的焦虑、紧张及缓解急慢性疼痛刺激，提高围术期管理质量都是非常有必要的。老患者术前药物的选择上需扬长避短，原则上尽量控制、稳定术前合并症，减少由于术前药引起的术中及术后的可预知和非预知性不良事件， 根据患者个体情况，动态综合选择术前用药的类型和方案。
请教朱老师，69岁，行阴式子宫全切，既往患冠心病，造影左前降支堵塞90%，另两支40一50%，心超EF67%左室舒张功能降低，余化验正常范围。既往高血压口服比索洛尔，请教低位腰麻注意什么?
冠心病患者行非心脏手术是需要我们在术前评估、麻醉选择、围术期管理上都要更加精细对待的。这类患者对围术期的管理要求很高，任何小的刺激或是非预知性事件都可能引起严重的心脏不良事件。如术前药是否停用问题、术中循环、氧合方面的维护管理，应激性反应处理，术后镇痛是否完善等.
冠状动脉存在明显狭窄的患者，或有心电图改变或存在不稳定型心绞痛等症状的患者，应考虑先解决冠脉问题，病情稳定后再行此类手术。
针对这个患者来讲，就麻醉方式而言，全身麻醉或腰硬联合麻醉可能相比低位腰麻更好的帮助我们进行术中的麻醉控制及管理，更好的满足手术要求及减少由于阻滞不全、麻醉平面不够而引起的牵拉刺激或循环上的波动。而且，对于术前合并严重冠心病患者来说，还要考虑她术前是否服用抗凝药，抗凝药的服用情况，是否具备椎管麻醉的条件。
老年患者全麻诱导期间低血压如何预防?或者说如何应用血管活性药?
对于老年患者，低血压原因有很多，诱导期间的低血压可能与术前准备的禁食禁水或疾病相关的术前容量亏欠、诱导药物的剂量、患者本身心功能等原因相关。对于“低血压”我们现在可选择的药物有很多，但这些所谓的“升压药”最禁忌一概而论。
当出现循环改变时，应分别明确是否是麻醉药物的原因，或是容量的原因，还是患者心功能的原因等，药物选择上应根据患者的不同情况选择不同的血管活性药物或正性肌力药物，同类型不同的药物在细节上也都有其不同之处，应综合评定后选择使用。对于老年或高龄患者围术期可预防性输注缩血管药物，从而降低因为维持血压而对容量的过度依赖导致的容量过负荷，当然前提需要配备连续动态的有创动脉压监测，便于循环管理控制。
请问老师对于97岁高龄行股骨颈骨折闭合复位内固定手术，一般状况可，请问老师您个人对于这个病人的麻醉偏向于硬膜外麻醉还是腰丛坐骨神经阻滞麻醉？
两种方法相比，硬膜外麻醉阻滞更为全面，而且留置管可以更好的完善术后镇痛，但在药物、浓度、剂量的选择上都需要全面考虑，以麻醉控制缓慢平稳为前提，而且高龄老人往往存在椎管穿刺困难问题，因此这方面也是术前对于麻醉选择上需要考虑的问题。腰丛坐骨神经阻滞相比之下便于操作，对循环影响小，适用于高龄患者，但仍然需要我们警惕由于阻滞不全而引起的一系列问题。针对于股骨颈的闭合复位而言，硬膜外与腰丛坐骨神经阻滞都可以满足手术方面的要求；而对于97岁的超高龄患者而言，麻醉方式的具体选择更多的还需要结合患者的术前合并症、合并症控制情况等综合判断选择。
老年骨科病人采用腰麻合并喉罩全身麻醉需要的深度如何掌握?
区域阻滞联合全身麻醉与单纯全身麻醉相比是目前国内外认为更有优势的一种麻醉方法。对于老年患者的术中用药量、术后并发症的发生都有一定的优势。如果椎管麻醉后，麻醉效果理想又主动复合喉罩全麻，在全身麻醉控制上尽量减少全麻药物的使用，以满足镇静要求即可;如椎管麻醉后由于麻醉效果不理想或其他原因被动选择全麻，则需全面考虑麻醉用药方案，但对于老年来说，仍然不能忽视“不理想”椎管麻醉的药物效果。
老年男性，68岁，心功能2级，动态心电图：多源性心律失常。平时没有症状，拟行腰2椎体骨折固定术，选择何种麻醉？术中注意要点？
对于这类患者术前应该明确心律失常是由器质性原因或是传导原因而引起的，心律失常的类型，规律以及治疗史及用药控制情况，是否存在心肌缺血或心肌损伤，完善检查，请专科会诊。椎体骨折类型比较多，手术固定方法因类型不同而不同，麻醉方法依手术要求不同而不同，从局麻监测、安定镇痛到插管全身麻醉。方式选择上以便于术中患者个体化麻醉管理，满足手术要求为主要原则。术中注意避免大的循环波动，维持机体氧供需平衡，维护改善机体内环境，保护主要脏器功能，避免术中各种原因引起的心脏不良事件。
供稿：晴天
编辑：陆奕然
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