导语
回顾性研究发现，牛奶蛋白过敏（CMPA）并不能随年龄增长而彻底自愈，1岁时仍超过50%的幼儿未能对牛奶蛋白建立口服耐受1。
婴幼儿CMPA症状多样，通常无特异性，常会累及多器官系统，如皮肤、胃肠道、呼吸系统等。表现为反复腹泻、便秘；流涕、慢性咳嗽、喘息；生长发育迟缓等2、3。因此临床极易误诊、漏诊、延误病情、并给患者家庭带来困扰。
1岁以上疑似CMPA以及食物过敏患儿应如何尽快确诊？如何规范管理？我们来看本期分享的病例。
基本信息
主诉及病史：患儿GKX，男，13月龄；本次（2019年12月9日）前来儿保科咨询，希望调整喂养方式，改善营养状况。
家族史：父有过敏史。
喂养史：足月儿，出生体重3.4kg、身长50cm；出生后母乳喂养至9月，后采用婴儿配方奶人工喂养，每次200ml，2-3次/日；9月龄起添加辅食，粥、蔬菜、水果、肉类（少），辅食2次/日。
病史：家长自述患儿有反复呼吸道感染。长期消化不良，大便1次/1-3日，时硬时烂。
查体：身高69.7cm（＜P3），体重6.55kg（＜P3）；患儿烦躁不安、频繁哭吵；头围44cm，前卤闭，面色欠红，牙齿6颗。余（-）。
辅助检查：微量元素八项、肝功八项、肾功四项、铁三项、总维生素D检测、过敏原检测。
诊断：由于患儿有长期消化不良、腹泻便秘交替；频繁哭吵、烦躁不安；生长发育迟缓，疑似食物过敏消化道症状，且患儿有过敏家族史，拟诊断为牛奶蛋白过敏。建议患儿采用氨基酸配方粉（纽康特®）喂养。2周后复诊，患儿腹泻便秘和哭吵烦躁症状均明显好转。家长自行转回普通配方奶粉，2天后哭吵再次加重，并出现腹泻，相当于口服食物激发试验阳性。故结合病史、辅助检查和激发试验结果，诊断为：牛奶蛋白过敏、重度蛋白质-能量营养不良。
治疗方案：
1.喂养方案：坚持氨基酸配方粉（纽康特®）喂养
2.治疗方案：补充维生素D、双歧杆菌四联活菌
3.生活方式调整：加强户外运动，多晒太阳
4.定期复查
随访经过
患儿分别于2周、1个月、1.5个月、6个月后复诊。重点改善指标如下：
身长/年龄发育图
体重/年龄发育图
注：服用氨基酸配方粉6个月后，身高体重从＜P3追赶至＜P10
头围/年龄发育图
临床症状：
注：基线时，无症状记为0分，有症状记为3分；复诊时，根据症状缓解程度评分：0=无或消失，1=较前明显减轻，2=减轻，3=无改变或恶化。
小结：
第三次就诊（1个月）：已无腹泻情况，大便稍干，1次/1-3日；哭吵、烦躁不安明显减少；上感痊愈。
第四次就诊（1.5个月）：身高较基线增长2.6cm、体重增长1.8kg，头围增长0.5cm。
第五次就诊（6个月）：身高较基线增长8.5cm、体重增长3.2kg，新出牙3颗；大便1次/日；患儿面色较前红润；家长反馈睡眠质量有明显改善。
长期随访：患儿坚持食用纽康特® 6个月，生长发育追赶明显、呼吸道和消化道症状明显改善。
诊疗体会
诊断篇：
该病例多次因反复呼吸道感染和长期消化道不良前往普通儿科就诊；前往儿保科就诊，则因生长发育迟缓，希望调整喂养方式。若不全面了解患儿病史、症状，极易一叶障目，孤立诊断为多个单独的疾病，而忽视CMPA对整体的影响。
儿科临床上遇到疑似CMPA时，应如何确诊？
欧洲儿科胃肠病学和肝脏病学会（ESPGHAN）2012年发布的《婴幼儿和儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则》建议3：
“若患儿症状疑似CMPA，即使特异性IgE结果为阴性，也应尽快开始诊断性食物回避。”
中华医学会儿科学分会消化学组2017年发布的《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》则指出4：
“所有疑似CMPA婴幼儿，应回避牛奶蛋白，并采用氨基酸配方粉（amino acid formula, AAF）作为替代配方喂养2-4周。”
治疗篇：
ESPGHAN和中华医学会均建议：“CMPA患儿使用AAF喂养，应坚持至少 6 个月。”
该患儿就诊时13月龄，坚持喂养纽康特® 1个月后，消化道和呼吸道症状明显好转；坚持6个月后，生长发育情况明显改善。
法国儿科学会营养专委会2018年发布的《儿童牛奶蛋白过敏管理：最新指南》提出5：
“1岁以上CMPA 患儿，应使用适合其年龄段的低敏配方粉”。患儿2019年就诊时，作为儿科医生，我们尚无专门的武器，应对幼儿CMPA进行饮食管理。但我们欣喜地看到，2020年一款专门为1岁以上食物过敏患儿量身定制的“纽康特®1+”来到中国，不仅延续了纽康特®“无敏，有营养”的特点，其营养成分配比、特殊调制的口味都更适合大龄幼儿。相信随着这款产品上市，我们在临床上能对过敏患儿实施更精准的分年龄段饮食管理，帮助患儿改善过敏症状、促进生长发育。
参考文献：
1.Arne Hst D. Frequency of cow's milk allergy in childhood[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2002, 89(6):33-37.
2.中华医学会儿科学分会免疫学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组,中华医学会儿科学分会消化学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议[J].中华儿科杂志,2013,51(3):183-186.
3.Koletzko S, et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN Gl Committee Practical Guidelines. JPGN. 2012;55(2):221-9.
4.中华医学会儿科学分会消化学组.食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识[J].中华儿科杂志,2017, 55(7):487-492.
5.Dupont C, Chouraqui JP, Linglart A, Bocquet A, Darmaun D, Feillet F, Frelut ML, Girardet JP, Hankard R, Rozé JC, Simeoni U, Briend A; Committee on Nutrition of the French Society of Pediatrics. Nutritional management of cow's milk allergy in children: An update. Arch Pediatr. 2018 Apr;25(3):236-243.
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