乳腺癌内分泌治疗时间：5 年 or 10 年？

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辅助内分泌治疗是早期乳腺癌患者的主选方案，但是治疗时间长短与患者的复发风险、生存质量密切相关。

美国达纳法博（Dana-Farber）癌症中心的 Beth Overmoyer 教授近期在 JCO 杂志上发表了一篇相关文章，讨论了早期乳腺癌患者该如何确定内分泌治疗的时间。

乳腺癌的复发风险

乳腺癌的复发风险会随时间发生变化，复发的风险率与特定的预后特征相关，例如肿瘤分期、激素受体表达状态和组织病理学分级。

乳腺癌患者的年度复发风险率会在确诊后的 2-3 年达到峰值，随后复发风险率逐年下降。

其中，激素受体阴性乳腺癌患者的年度复发风险率高达 7.5%，激素受体阳性乳腺癌患者的年度复发风险率仅为 1.5%-2%。激素受体阳性乳腺癌患者的复发风险率逐年降低趋势较为平缓，而 激素受体 阴性乳腺癌患者的复发风险率逐年降低趋势十分明显。

接近 75% 的乳腺癌患者是激素受体阳性。然而，激素受体的预后作用往往会受到其他因素的干扰。例如，激素受体阳性通常与乳腺癌患者的年龄较大、组织学分级较低、腋窝淋巴结阴性相关，而这些因素均是预后良好的指标。

在过去的 15 年里，可以准确评估乳腺癌复发风险的预后因素越来越难找。

在此期间，乳腺癌生物学的基因组研究已经有所收获，预后判断已经不仅局限于传统的解剖学信息。

对早期 激素受体阳性乳腺癌患者来说，尽管基因序列分析的引入对辅助治疗策略的制定有支持性意义，但是目前仍不能确定内分泌治疗结束后哪些患者仍具有复发风险。

内分泌治疗之 5 年他莫昔芬治疗

在芳香酶抑制剂出现之前，5 年他莫昔芬治疗被认为是激素受体阳性乳腺癌辅助治疗的标准方案。Trialists Collaborative Group 对先前的随机试验进行了概述分析，结果显示：他莫昔芬治疗时间越长，ER 阳性乳腺癌患者的复发风险越低。

在 15 年随访中，5 年他莫昔芬治疗组的复发风险降低了 47%，乳腺癌死亡风险降低了 29%。苏格兰辅助他莫昔芬（Scottish Adjuvant Tamoxifen）试验（跨度 15 年）和NSABP B-14 研究（跨度 12 年）的结果均表明，10 年他莫昔芬治疗并没有明显降低乳腺癌患者的复发或死亡风险。

因此，建议早期乳腺癌患者进行 5 年他莫昔芬治疗。

芳香酶抑制剂的引入

随着芳香酶抑制剂的引入，芳香酶抑制剂的治疗时间就「理所当然地」定成了 5 年，这完全参照了他莫昔芬治疗的标准时间。

ATAC（阿 那曲唑、他莫西芬单独治疗或联合治疗）辅助试验的 10 年随访结果显示，与他莫昔芬相比，阿那曲唑的优势是降低绝经后激素受体阳性乳腺癌妇女的复发率（确诊后 5 年的复发绝对风险降低 2.7%，确诊后 10 年的复发绝对风险降低 4.3%），但是阿那曲唑的劣势在于无法有效改善患者的总生存期。

BIG 1-98 研究的 8 年随访研究结果显示，5 年来曲唑治疗的疗效优于 5 年他莫昔芬治疗的效果（确诊后 8 年的复发绝对风险降低 4.4%）。

这项试验还提出了一种替代策略，将芳香酶抑制剂治疗作为 5 年首选内分泌治疗（例如，2 年他莫昔芬治疗+3 年来曲唑治疗，或者 3 年来曲唑治疗+2 年他莫昔芬治疗）。

IES研究发现了相同的结论，与 5 年他莫西芬治疗相比，2 年他莫西芬治疗+3 年依西美坦治疗可以降低乳腺癌复发风险（确诊后 8 年的复发绝对风险降低 4.5%）。

乳腺内分泌治疗指南：5 年辅助内分泌治疗

这些研究数据为美国癌症临床协会指南制定提供了可参考数据，将芳香酶抑制剂治疗作为激素受体阳性绝经后乳腺癌女性的辅助治疗手段。

具体来说：可以将芳香酶抑制剂作为 5 年首发治疗的药物或者是 2 年他莫西芬后 3 年治疗的药物。

延长内分泌治疗的引入

尽 管大量研究表明，5 年辅助内分泌治疗结束后会带来延滞受益，但是这种延滞效应并不足以消除晚期乳腺癌复发的可能性。为了改善 5 年他莫昔芬治疗后的结果，NCIC Clinical Trials Group MA.17 研究了延长内分泌治疗（5 年他莫昔芬治疗+5 年来曲唑治疗）对绝经后女性激素受体阳性乳腺癌治疗结果的影响。

延长芳香酶抑制剂治疗的引入，不仅显著降低乳腺癌复发风险，还可以降低乳腺癌死亡风险（约 24-35%）。近期研究表明，他莫西芬延长内分泌治疗可以降低 ER 阳性乳腺癌患者在确诊后 5-14 年间的死亡率。

ATLAS试验结果显示，在确诊后 15 年，选择延长他莫西芬治疗女性的总体死亡率降低 2.8%。aTTom试验与 ATLAS 试验的设计相似，其结果同样表明 10 年他莫西芬治疗可以降低 24% 的相对死亡率。

美国癌症临床协会：10 年辅助内分泌治疗

这三项辅助治疗大型试验的结果表明延长内分泌治疗具有更多的优势。在此基础上，乳腺癌患者的治疗方案得到了修改，美国癌症临床协会指南现在建议乳腺癌女性考虑 10 年辅助内分泌治疗。然而，是否每位乳腺癌女性都需要进行延长内分泌治疗？

乳腺癌的预后判断通常基于肿瘤的解剖学特征，例如肿瘤体积、腋窝淋巴结转移情况、组织学分级、淋巴管侵袭情况。激素受体（ER）、人类上皮生长因子受体 2（HER2）等生物学指标同样具有预后判断作用，但是这些指标也由解剖学手段定量（例如，免疫组化或荧光原位杂交）。

此外，年龄、绝经情况、并发症等临床特征也具有预后作用，用电脑辅助软件（例如，Adjuvant! Online）可以将它们进行整合分析。然而，这些常见参数的预后准确性很低，因为它们无法反应乳腺癌患者个体的准确生物学信息。

总结

激 素受体 阳性乳腺癌患者的最佳治疗策略目前仍有待确定。虽然 美国癌症临床协会 指南建议绝经后乳腺癌患者在 5 年他莫西芬治疗后选择延长内分泌治疗（例如，再进行 5 年他莫西芬治疗或 5 年芳香酶抑制剂治疗），但是目前并没有证据表明：延长内分泌治疗可以使乳腺癌患者获益。

因此，亟需确定哪些乳腺癌患者具有延迟复发风险，这对是否进行延长内分泌治疗至关重要。

来源：肿瘤时间