“张胜兵中医”
导语：在这段时间讲《伤寒论》中讲了几个桂枝汤的加减方，其中有一个治疗有喘症的方子，只是在桂枝汤的基础上加了两味药，其治疗的疾病就扩大了很多范围，可见经方的神奇。但是如果你不理解其中的医理，那么在临床上就很难灵活运用，也无法体现其方的神奇。上一篇介绍了厚朴这味药，今天我们再看看该方的另一味中药和它在临床上的应用！
01
杏仁的传说
春天，燕子呢喃，布谷声声，绿满田野，杨柳青青，杏花也迎着和煦的春风，盎然开发，“满园春色关不住，一枝红杏出墙来”。这杏花，“道白非真白，言红不若红，请君红白外，别眼看天工”。细细观赏起来，光洁细腻，白中透红，令人神往。
杏，自古以来，就与医药结下了不解之缘。相传在三国时代，东吴名医董奉简居庐山，为人治病，从不取金钱报酬。施恩者不图报，而受惠者却不忘恩，患者病愈之后，就在他家的周围栽上杏树。小病愈者栽一棵，大病愈者栽五棵，几年之后，竟栽得杏树十万余棵，蔚然成林。直到现在，“庐山杏林”仍在医界传为佳话，而且“杏林”已成为中医药界的雅称。
杏树的一身皆可入药。杏叶能治目疾、水肿；杏花能治女子伤中、寒热痹症；杏枝可治跌打损伤引起的瘀血，但临床上用得最多的还是杏仁。
中医认为，杏仁苦、温，有毒，能止咳平喘，润肠通便。杏仁随配伍不同，可用于多种咳喘；与麻黄、甘草同用，组成三拗汤，能治疗风寒咳嗽、喘满痰多；与桑叶、菊花配伍，如桑菊饮，能治疗风热咳嗽；与桑叶、贝母、沙参同用，组成桑杏汤，可治疗燥热咳嗽；由杏仁等组成的麻杏石甘汤，则能治疗肺热咳嗽。本品含油脂而质润，味苦而下气，故能润肠通便。常配柏子仁、郁李仁等同用，如五仁丸。在使用时须注意用量，煎汤每剂4～9克。阴虚咳嗽及大便溏泻者忌服。本品有小毒，用量不宜过大；婴儿慎用。
《伤寒论》原文：
喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子仁。
平素喘家，胃逆肺阻，作桂枝汤解表，宜加厚朴、杏子，降逆而破壅也。
太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
表病而攻其里，里阴上逆，而表邪未解，表里壅迫，肺气郁阻 ，是以发喘，桂枝汤解其外寒，加厚朴、杏子，降里逆而破壅阻。
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 芍药三两 大枣十二枚，擘 厚朴二两，炙，去皮 杏仁五十枚，去皮尖。
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，余依前法。
本方解肌发表，降气平喘，是治疗素有喘症而受风的常用方剂，亦可用于太阳病误下之后而致喘。但如果认为本方只能治喘就太小看了经方的力量。下面整理了一些医案，让我们从中学习和体会经方的魅力！
02
古今用此方的医案
1喘息
戊申正月，有一武弁在仪真，为张遇所虏，日夕置于舟舶板下，不胜跌伏，后数日得脱，因饱食，解衣扪虱而自快，次日遂作伤寒。医者以因饱食伤而下之，一医以解衣中邪而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高，医者仓皇罔知所指。予诊之曰：太阳病，下之表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤，此仲景法也。医者争曰：某平生不曾用桂枝，况此药热，安可愈喘？予曰：非汝所知也。一投而喘定，再投而濈然汗出，至晚，身凉而脉已和矣。医者曰：予不知仲景之法，其神如此，岂诳惑后世也哉。人自寡学，无以发明耳。
按语：解衣受寒，肺逆作喘，虽得于饱食之后，但无食滞之征，故下之为误。病合桂枝加厚朴杏子之法，故一投而喘定。《伤寒名医验案精选》
论；本案就是外感，典型太阳坏病。医先下之伤中，而后又汗之解表，表里俱不能解，此为坏病。假设，医先发汗，而后不下，此病汗解则愈。表邪未解，里气也壅，故见喘息，知犯何逆，随证治之。桂枝加厚朴杏子汤，桂枝解于表邪，杏子破其肺壅，厚朴破其中满，肺胃下降，则不喘逆，表里俱解。桂枝厚朴杏子汤，虽是坏病救逆之方，但现在临床，用于感冒之后，感冒愈而的咳喘不愈的病，效果如神，这也就是提纲的“喘家”之义。
2咳喘（感冒并发肺炎）
刘某某，男，33岁，1994年1月25日初诊。
感冒并发肺炎，口服先锋4号，肌注青霉素，身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸痛，阴囊湿冷。舌苔薄白，脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。
桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12克，杏仁10克，厚朴15克。
服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克，又服7剂，咳喘得平，诸症悉除。
医院复查，肺炎完全消除。
按语：本案喘而兼见汗出恶风、头痛背凉，显为中风表虚兼肺失宣降之证，故径用桂枝加厚朴杏子汤治之。刘老经验，本方用于风寒表不解，而见发热、汗出、咳喘，屡屡获效。[《刘渡舟临证验案精选》
论：感冒并发的肺炎，大多是麻黄石膏证，而桂枝证者，甚是少见，虽然治愈了，但慎重起见，还是要加点麻黄，发表闭之寒，泄肺郁之卫热，以助桂枝解表，还可预防误用桂枝而吐血。误用桂枝吐血者，不是一下子就直接的吐血，而是内郁壅满先呕吐者，后必吐脓血，这也就是太阳十七的提纲之义。保险起见，还是加点麻黄，本案之所以没加麻黄者，还是西药起到了退热的作用，此热已退，所以桂枝解表，不会助热内郁，桂枝解肌，所以能解表。本案能止喘者，麻黄配杏仁，变成了桂枝配杏仁。本案西药退热之后，即使在加点麻黄，也不为过。
3奔豚
项某某，女，36岁，1987年2月4日诊。主诉少腹胀痛，气上冲胸，胸闷窒塞，气息短促，一日发作数次，伴失眠、烦、躁。素有此疾，常因情绪刺激而诱发。舌偏暗，苔白腻，脉弦滑。证属肝郁心虚，冲气上逆。治宜养心柔肝降逆：桂枝、白芍、酸枣仁（研吞）各15克，制厚朴12克，大枣6，檀香（后下）6克，杏仁9克，炙甘草4.5克，生姜3片。
3剂后，奔豚即止，夜寐转安，唯少腹胀满不舒，原方去檀香加乌药4.5克，又3剂后告愈。[浙江中医杂志1988，（4）：175]
按语：本案为心胸阳气不振，下焦冲气上逆，又有肝郁之扰，故每因情绪刺激而诱发。辨证抓住了胸闷气喘等肺气逆乱之重点，用桂枝加厚朴杏子汤斡旋胸中大气，俾胸中大气一转，则其气乃散。加檀香以增平冲降逆之力，则奔豚立止。
论；少腹胀痛，气上冲胸，脉见弦滑，此属内伤杂病，木气郁陷，陷而郁冲也。木陷不升，则肺逆不降，桂枝汤乙木之郁升陷，厚朴杏子降肺胃之逆。本案不是外感病，弦为木郁之脉，滑为木气下陷，证也是升降不利。
桂枝加厚朴杏子汤——哮喘，胃疼，产后咳
4哮喘
1975年夏，到昌邑巡回医疗，遇一青年男子，在麦收劳动后，大汗淋漓，口渴，饮大量生水，仍然热不可耐，为纳凉跳进池塘沐浴。归后当晚，恶寒高热，咳嗽，气喘，请乡村医生注射青霉素。2天后热退，但哮喘不止，入夜加重，曾服各种西药，病未好。3个月来靠服氨茶碱缓解症状。查看病人时见微微作喘，伴有哮鸣，面带倦容，时而轻咳，吐出少量白黏痰，舌苔薄白，脉略数。结合病史，此病系哮喘无疑。病人年轻体壮，无宿痰，病因劳动后出汗，以冷水激之而发。劳动后，腠理开，大汗出，以冷水洗澡，水寒之气从皮毛入侵，皮毛阻塞，肺气不利，上逆而致喘。《伤寒论》第75条说：“以重发汗虚故如此。发汗后饮水多必喘，以水灌之亦喘。”部分注家认为，饮水多之喘可用小青龙汤。遂用小青龙汤剂以治。
3日后病人复诊时说：“服药后心中微微作悸，哮喘如故。”我反复斟酌，决定采用桂枝加厚朴杏子汤治疗，以辛温解肌，利气定喘。服3剂后复诊，病人症状大减，复开3剂，服后病愈。《黄河医话》
论；热身入于水，寒闭皮毛，表里俱壅，表阳闭则发热，里气壅则喘逆，西药退热，而里壅不破，仍气逆喘息，桂枝厚朴杏子汤，双解表里。单纯的饮水多而喘者，大多是五苓散证和茯苓甘草汤证，此可以观以上二方医案。
5胃痛
李某某，男，48岁，工人。2002年4月26日初诊。患者有10余年之久的慢性胃炎病史，每遇饮食不慎或情志不遂便出现胃脘胀痛不适。1周前因与爱人因家务事争执不下，又出现胃痛发作，厂医予西药治疗，无效。现症：胃脘胀痛，两胁亦感胀满，按之稍舒，嗳气，食欲不振，大便不爽。舌淡红，苔薄白，脉弦。诊为胃痛，证属肝气犯胃。治宜疏肝和胃，行气止痛。用桂枝加厚朴杏子汤加味，处方：桂枝10克，酒白芍10克，炙甘草6克，杏仁10克，厚朴15克，枳实10克，青陈皮各10克，木香6克，生姜6克，大枣4枚。水煎服，
二诊：胀痛大减，大便已通畅，继服4剂，胀痛及其他症状全消失。
按：患者胃脘胀痛，其证型属肝气犯胃，治当疏肝和胃，行气止痛。投桂枝加厚朴杏子汤，以桂枝化肝气，白芍抑肝止痛，甘草、生姜、大枣益脾胃，杏仁肃降肺气、佐金制木，厚朴能消胀满，亦有和胃、行气、止痛的效用，加枳实、青陈皮、木香以助行气消胀止痛。《经方治病经验录》
论；脉弦，肝木之脉。桂枝汤，疏肝建中，厚朴破气行滞。用别的汤能不能行，比如厚朴生姜半夏甘草人参汤，建中以疏木，此或也行。
03 6喘息 康某，男，64岁。咳嗽喘息十余年，x线检查：双肺纹理增重，肋间隙增宽。提示慢性支气管炎、轻度肺气肿。常服氨茶碱、肺宝三效片等治疗。今年以来，反复感冒，几至一月病，感冒则咳喘加重，输先锋霉素、阿奇霉素，口服感康、快克等五七日，始热退喘减。昨又外感，不欲输液，求服中药。 身高体胖，面白脸垂，舌淡润，苔白微腻。询知素喜开出，汗后极易感冒。刻下胸满喘促，咳嗽，痰少、色黄黏稠，鼻塞，耳闷，身热（38℃），汗出恶风，背心寒，胃纳可，口干不欲饮，夜尿频，大便日一行。素有高血压、糖尿病，服降压、降糖西药，血压、血糖基本在正常范围。诊得脉象浮弦。脉症相参，证属表虚营卫不和，肺失宣降。治当解肌和营，宣肺定喘，邪净之后益气固表，以绝感冒反复光临。拟：桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 厚朴10g 杏仁10g生姜5片红枣6枚二剂 二诊：喘咳缓减，发热、汗出、恶风、鼻塞、耳闷皆失。 舌淡红，苔薄白，脉弦滑。表邪已解，接下之治，当益气固表，调和营卫。若外邪不侵，喘咳夙疾当自蜇伏。拟：桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 黄芪15g 生姜3片红枣6枚五剂 后，其孙女感冒咳喘来诊，知药后再未外感，虽喘咳未已，然甚微矣。 7产后咳嗽 蒙某，女，25岁，本院护士。产后体虚，腠理不固，伤于风寒，咳嗽不已。住院七天，疗效甚微。刻下，咳爽甚多，清稀白沫，倚息不得平卧。恶寒发热，汗出头痛。口干思饮，舌边尖红赤，脉象浮数无力。观其脉症，此病在太阳，营卫不和，支饮留肺证也。今口干思饮，舌边尖红，虽属热象，然口虽干，喜热饮，且痰涎消稀，得冷即咳，显然不可清热。治宜调和营卫，宣肺化饮。拟桂枝加厚朴杏仁汤加味： 桂枝10g 白芍10g 甘草6g 杏仁10g 厚朴10g细辛6g五味子6g生姜3片红枣5枚二剂 二诊：咳喘减轻，可平卧。进食及活动则发热汗出，汗后微恶寒。此外邪未净，阳气已虚、原方加党参10g 附子6g二剂 三诊：咳喘停，痰涎净。恶寒发热止、出汗减少，口渴亦轻，舌尖仍红。此病邪已退，气血未复，改圣愈汤善后。李映淮老师评语：本案舌边尖红，口干思饮为饮邪化热。 《金匮要略》小青龙加石青汤，为治表寒兼内饮化热之方，宜斟酌行之。《经方躬行录》 论；脉象浮数，浮为太阳之病，而数者，是太阳经阳不泄？还是里气相火上逆？此仍用桂枝解表，当是相火上逆，也就是同肺气上逆一个道理。相火不降，则见脉数，所以舌边尖红，也就是舌质红。此数不是外感，经气不泄而内壅之热，是胃逆不降，胆肺上逆之数。这也就是虽然脉数与舌红，是为热象，仍用桂枝解。 本案比较典型，虽然证不喘，但是咳嗽与喘的病理是一样的，皆是肺气上逆。 8哮喘 10岁的少女，因哮喘反复发作来诊。该患者3岁那年，因为外感发热咳喘住院而被确诊为哮喘。经西医治疗后热退，咳喘消失，但从此以后经常发病，屡治屡发。5岁那年，家人决定寻找中医药治疗。中医药治疗效果比较好，除了每次都能控制之外，发作的次数也大为减少。此后的三四年期间里，哮喘一次也没有发作。1周前，因受凉后发高热而咳喘不已，住院治疗1周后，咳喘依然。其外公又想起了中医，遂特来我处诊治。初诊于2009年11月8日。 该患者消瘦憔悴，肤黄面白。当时的症状主要是：头痛无汗，咳喘痰少，胸闷气短。脉浮数弱，舌淡红而苔白。恶寒发热，体温在37.6~38℃之间。 根据以上症状，考虑用桂枝加厚朴杏子汤，1剂后热退喘减，3剂后症状消失。 此后，2011年9月发作1次，用小柴胡汤合小陷胸汤合方咳喘平息；2013年感冒后发热有汗，咳喘复发，用麻杏甘石汤3剂而愈。 临证体悟：我临床上诊治发热咳喘病人，经常使用桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、麻杏石甘汤。我是依据以下几个主症的不同排列来分别选择它们的： 发热咳喘，恶寒无汗——麻黄汤。 发热咳喘，恶寒有汗——桂枝汤加厚朴杏子汤；有的发热咳喘恶寒无汗的患者也可以使用桂枝加厚朴杏子汤，然而一定是腺病质体质或者脉象出现浮数弱的状态。 发热咳喘有汗——麻杏石甘汤。 论；桂枝厚朴杏子汤，我个人理解，是感冒之后留下的咳喘后遗证，可以用，也就是所谓的喘家。此是表不解，里不降之因。桂加厚朴汤，双解表里。太阳误下，用桂加厚朴汤，就是此理。 9感冒咳喘 唐x男，42岁。有气塞于胸中，上冲，即咳嗽气急有声，已三四年，近受风寒侵袭，喘咳大作，有汗，脉浮缓，舌质淡，苔白。 桂枝9克 白芍9克 川朴9克 杏仁6克 枳实9克 生姜3片 甘草3克 大枣4枚 方7剂 病人主诉，服药后咳喘气急大为减轻，精神亦好。 桂枝9克 白芍9克 枳实9克 川朴9克 杏仁9克 茯苓9克 生姜3片 大枣4枚，药服5剂，病愈。 按：本案宿有喘咳，近受新感诱发宿疾，辨证为太阳中风兼有喘咳，故投以桂枝加厚朴杏子汤加减。厚朴与杏子及枳实相须为用，药后患者症状大为减轻，二诊去甘草防其中满，加茯苓则更利于去痰湿。《经方发挥与应用》 论；典型医案。宿有喘咳，就是提纲“喘家”之义。表不解则里不降，桂枝加厚朴杏子汤，双解表里。 10外感引动宿喘 刘某，男，42岁，手工业者。素有痰喘之疾，发作较频。春日伤风，时发热，自汗出，微恶风，头痛，且引动咳喘，发作甚于前，胸闷而胀，气喘倚息，痰白稠量多，咳喘之时则汗出更甚。不思食。舌苔白腻脉浮缓、关滑有力。此风邪伤表引动痰喘复发，外风挟痰浊塞滞胸脘，肺胃气逆不降所致。方用桂枝加厚朴杏子汤加味。 处方：桂枝6克 白芍6克 生姜2片 炙甘草4.5克 厚朴9克 杏仁9克 麻黄1.5克 贝母9克 苏子9克 炒枳壳9克。 连用3剂后，表证去，自汗止，痰喘亦平。《伤寒论方医案选编》高德 11久病咳喘 陶某，女，61岁。1965年10月25日初诊。咳喘十余年，时发时愈，咳出白粘痰，多咳即喘，夜难平卧，容易汗出，纳少神疲，腰背酸楚。舌质淡青、舌苔薄腻，脉象细滑。痰饮恋肺，感邪即发，肺失肃降。治拟桂枝加厚朴杏仁汤加味。 桂枝4.5克 生甘草4.5克 厚朴3克 杏仁6克 苏子9克 炙紫菀15克 陈皮6克 前胡6克 淮小麦15克 3剂。 10月28日二诊：咳喘减轻，痰粘不易咯出，渐能平卧，汗亦渐止，腰酸足麻，纳食略减，舌质淡，脉细。仍用原方?去厚朴。 11月15日随访，据述停药后咳喘已愈，半月来未见发作。《伤寒论方医案选编》高德 论；咳喘者，肺胃不降根源也。本条医案，肺胃不降之病者，是因太阳之阳伤也。 12风寒咳嗽 吴某，男，2岁。1周前因受凉感冒，出现咳嗽，痰多而清稀，流清鼻涕，夜间啼哭，继而加重。以“小儿肺炎”急诊入院。经西药抗感染治疗3天，未见明显好转。检查：患儿急性病容，面色青暗，精神萎靡，鼻冀煽动，容色青紫，咳声低微，呼吸短促，舌苔白滑，指纹淡紫；心音低钝，双肺满布干湿啰音。诊为风寒犯肺，营卫不和。治以祛风散寒，宣肺平喘，调和营卫为法。方用桂枝加厚朴杏子汤。处方：桂枝6g 白药6g 大枣3枚 生姜6g 甘草3g 厚朴6g 杏仁6g 每日1剂，水煎服。 服上方2剂悉平，后以六君子汤调理善后，5天后痊愈出院。 按语：本案运用经方治疗小儿肺炎，2剂悉平，可见经方在儿科应用之妙。小儿肺炎以热证居多，本案营虚卫弱，若按常法治疗，实难奏效。本案运用经方之灵效，关键是辩证准确。用桂枝汤调和营卫，厚朴、杏仁降气平喘，标本同治，故收效满意。《国医大师经方临证实验录》 论；本条按语言，小儿肺炎，是以热证居多，此是指麻黄石膏证型，而本案属营虚卫弱，即是本条桂枝厚朴杏子汤之义，所以不按常用之方，仍是常用之法，表里双解。本条所谓的小儿肺炎，也是西医的诊断而已。麻黄石膏证，多见浮紧，桂枝杏子证，多见浮缓。
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