中医书友会第2119期
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I导读：大黄苦寒泻下之力皆知，不知其道者惧其将军之威，而知其道者喜其临证之效捷。通腑、清热、泻下、逐瘀，所治不同，用法各异。本文所论，主言其清热逐瘀。（编辑/唐义超）
大黄黄连泻心汤之临床应用
作者/张志民、周庾生
大黄黄连泻心汤是《伤寒论》方，为泻火泄热之清剂，用苦寒之大黄为君，急泻上炎之火；黄芩黄连泻中焦邪火，清热消痞。三药皆不久煎，仅用沸汤渍泡，取汁饮服。取气薄力轻，重在清中焦之热邪而不在于泻下。小剂量大黄能促进消化而不泻下，合芩、连能清热解毒并使躯体上部之郁血下行，故本方三药不宜久煎。
《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。其病机为无形热邪聚于心下，气机不畅，故心下痞满，按之柔软不痛。邪热内盛，故见烦渴。具体证候为不恶寒，但恶热，心下痞闷不舒，按之胀满而微有抵抗，自觉烦热，热气上冲，头痛，面赤，或目赤而涩，或气急发黄，或口舌生疮，或吐血、衄血、便秘、尿赤，口干舌燥，舌红，苔黄浊，脉滑而数，或躁动有力。
根据《金匮要略》“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”。用本方主治因心中之阴气不足、阳气独盛，逼血妄行而吐血，衄血者，疗效显著，但必须辨明其病机是“气盛火旺”。“气盛火旺”表现在起病暴，突然发作，来势凶猛，血出如喷射，量多色鲜红，并伴有上述具体里热证候（不必悉具）。反之，禁用本方。
肺结核大咯血，溃疡病大呕血，门静脉高压食管下静脉曲张破裂之大吐血，具有上述具体里热证候及气盛火旺之病机者，均可选用本方主治。但当患者因出血过多，从而产生神疲声微，脉由弦数有力转为弦细等气阴两虚之证候，与上述气盛火旺证候交错而呈现时，医者辨证确有困难，因而胆怯手软。此时可酌加白参或红参，以及沙参、麦冬、生地、阿胶等扶正药，仍可使用。此外，凉血可酌加生地、丹皮、赤芍、童尿；止血可酌加地榆、生侧柏叶、茅根、藕节；化瘀止血可加茜根、田七、花蕊石；有凝血机制障碍者，可加花生仁研末冲服。
推理本方之所以能主治大吐血、大衄血，盖由于生大黄及芩、连能清火泻热，对于气盛火旺而吐血、衄血者有阻止其再出血的功能；对已出血而未排出体外之瘀血，生大黄有使其往下泻出之功能，去瘀有利于生新。这比只用止血而无泻下作用的其他治吐血衄血药，更有治效，曾有若干病例，如一例消化性溃疡大出血，中西医抢救五天，其出血2300毫升，输血3750毫升，病情重笃，危在旦夕，改用本方加味主治后（生大黄用9克），吐血渐止而痊愈出院。又一例空洞型肺结核十余年患者，反复咯血20多次，其中有8次经中西医结合治疗止住出血，多是用本方加味主治而止血出院（湖南省711矿职工医院陈昆山中医师主治）。这些病例，用西药及其它中药方施治皆乏效，经改用本方加味主治后，皆血渐止而出院，其中主要机理，大概在此。
日本人龙野一雄亦谓本方可治热证实证之胃溃疡，或十二指肠溃疡吐血，高血压，卒中，三叉神经痛等病。他在《中医临证处方入门》一书中，对此类疾病的适应症状论述颇详，兹摘要如下：
治胃溃疡、十二指肠溃疡吐血：“用于脉紧或大，颜面潮红或上火感，胃部重痞感，不安感，便秘等各种症状组合时的吐血”。
治高血压：“用于颜面红而有上火感，或有头重，肩膀痛，眩晕等上火症状，在精神上，容易激昂，性情急变，不安，焦躁等倾向，易便秘，脉紧等”。
治卒中：“用于颜面充血强而全身的热候不甚强，脉浮紧或大，其烦躁的程度在大青龙汤证的全身性烦躁与白虎汤证的脑症性烦躁的中间，而不偏于某一方面；亦有兴奋而暴躁的状态，或发谵语者。但这种情况不是持续的而是间歇性的发生，即暂时安静后，突然又出现身心兴奋的症状”。
治三叉神经痛：“用于颜面充血性而有上火感者，脉紧，但有时甚浮或有时反而沉，有时相当大”。
吴鞠通用本方去大黄加黄柏、元参、麦冬、细生地、生甘草、苇根汁，名冬地三黄汤，治阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者。（《温病条辨》中焦篇）
本方适用于三焦积热，邪火上逆之证，如卒中、吐血、衄血、不寐、眼赤目肿、头面红肿痛、口舌生疮、痈疖疮痍、下血等症。
附医案二则：
案一、胃热吐血。
钱xx，男，45岁，职员，上海人。初诊：1956年10月6日，胃溃疡十余年，曾出血三次。近日来劳烦，胃痛又发作。昨晚下班归来，发脾气，饮葡萄酒，打小孩。一夜不得安眠。今晨突然吐血，急来邀诊。见患者仰卧床上，不恶寒，床头置一面盆，盆内有鲜血块及食物，吐血直射，色鲜红。面赤目赤，胸脘及腹部均胀满，口气臭，语声粗大，大便二日未解，小便少、短赤，舌红，苔黄厚，脉滑数。证属胃火上炎，血逆妄行。治宜清胃泻火，凉血止血。
处方：生大黄9克（后下） 黄芩9克 黄连5克 白芨9克 地榆炭9克 茜草炭9克 乌贼骨30克一剂。嘱流汁饮食。如服中药后，血不能止，应急送医院。
二诊：10月7日，昨日上午猛火急煎药，服药后三小时内，解黑色大便二次，甚多。大便后腹胀减。吐出紫黑色血块两块后，吐血渐止。进流质饮食，胸脘渐舒。舌红苔黄减，脉仍滑数。
续上方一剂，生大黄减为5克，加白芍9克、生甘草9克，一剂。
三诊：10月8日，起床，面黄，语气和平，大小便恢复正常，舌黄去，脉缓。
处方：白芍9克 生甘草9克 乌贼骨15克 生地15克二剂。后未再来诊。
案二、鹅口疮毒。
袁xx，女，一个月，上海人。初诊：1955年5月12日。初生一个月，满口白斑。初起几天，仅是舌上有白小斑点。一周来已蔓延到两颊、上腭，溶合成片，拭去又生。婴儿日夜啼哭，流涎不止，不能吮乳，大便干结，小便少，舌红，尖尤赤，指纹略紫。肛探37.8°C。证属心脾积火，治宜清火泄热。
处方：制熟军3克（后下） 黄芩3克 黄连1克 木通3克 生地5克 竹叶3克一剂。外用青黛沫抹白斑。
二诊：5月13日，白斑减少，啼哭减，大便转溏，日三、四次，哺乳增多，舌红减。
续上方二剂，口疮净。
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