张仲景在《金匮要落》中分辨“胸痹心痛”系胸阳不足,阴邪(主 要指痰浊、水饮)上乘,相互搏结而成。
为此组建9个方:
“瓜蒌薤白白 酒汤”、
“瓜蒌薤白半夏汤”、
“枳实薤白桂枝汤”、
“人参汤”、
“茯苓杏仁甘草汤”、
“桔枳姜汤”、
“薏苡附子散”、
“桂枝 生姜枳实汤”、
“乌头赤石脂丸”。
胸痹病,其治宜宣痹通阳,瓜蒌薤白白酒汤为主方。用全瓜蒌30g, 宣痹宽胸,祛痰散结为君。薤白10g辛温通阳,豁痰下气为臣。白酒半两 通阳止痛,轻扬药势为佐使。药理明确薤白对心血管病药效的活性成分 大蒜氨酸、挥发精油等只溶于酒而不溶于水,可见仲景用薤白加酒治胸 痹病的科学性。
痰结胸中,痹阻胸阳更甚者,“心痛彻背”、“不得卧”,则加法夏, 增强祛痰逐饮之力,便成“瓜蒌薤白半夏汤”。
胸痹延及胃脘,“心中痞气”,“胁下逆抢心”,宜胸胃同治,既 已瓜蒌薤白宣胸痹,又加厚朴、枳实调胃气,再入温通的桂枝,便 成“枳实薤白桂枝汤”。
胸痹,“胸中气塞’短气”,偏水饮的用“茯苓杏仁甘草汤”;
偏 于气滞的用“橘枳姜汤”;
偏寒湿急性作痛的用“薏苡付子散”;
寒饮 内停“心中痞”,上逆而“心悬痛”的用“桂枝生姜枳实汤”;
“心痛 彻背,背痛彻心”用“乌头赤石脂丸”(制附片、赤石脂、蜀椒、干 姜)。
胸痹,脾阳亦虚宜补中助阳,用“人参汤”(人参、炒白术、干 姜、炙草),又名“理中汤”;
在《伤寒论》中倍草,加枝,名“桂 枝人参汤”,主治中焦虚寒而兼外感表寒证;
《和剂局方》加附子, 名“附子理中汤”,主治脾肾阳虚证;
加枳实、茯苓,名“枳实理中 丸”,主治脾虚痞满,痰饮痛:《三因极一病证方论》加附子、肉 桂,名“附桂理中丸”,回阳散寒之力更大;
《明医杂著》加半夏、茯苓,名“理中化痰丸”,主治脾胃阳虚,痰饮内停证;
《症因脉治》加 黄连名“连理汤”,主治脾胃虚寒,呕吐泛酸证;
《万病回春》去甘 草,加蜀椒、乌梅、茯苓,名“理中安蛔汤”,主治脾胃虚寒,蛔虫腹 痛证。
“瓜蒌薤白白酒汤”,这是《金匮要略》里面的,从痰浊论治的主 方。80年代提出来从痰论治不是我的发明,不是我的创新,我仅仅是传 承,因为张仲景已经指明了瓜蒌薤白白酒汤,一共七个方。人们光想到 它温通,没有想到瓜蒌祛痰。我想到了,给它传承了,给它发挥了。它 是宣痹通阳,忘了祛痰下气。当然我昨天讲了,这里面一定搁白酒,因 为薤白的有效成分只溶于酒不溶于水。
第二就是“瓜蒌薤白半夏汤”,加半夏,祛痰的作用就更大了,它 用的指要就这四个字“心痛彻背”。当然现在冠心病心痛很少了,绞痛 更少了,给它发挥,闷、憋,喘不过气来,影响到背,影响到肩膀,发 沉,这就是心痛彻背,这个时候你就用瓜蒌薤白半夏汤。当然不加半夏 也行,用瓜蒌薤白白酒汤也行,换什么呢?把半夏换成葛根。昨天我讲 了,葛根的心血管效应也非常好,项背的阴经药也是葛根,半夏就怕它 燥。
“枳实薤白桂枝汤”,当然现在不加枳实了,加枳壳,加厚朴,加桂 枝,这就胸和胃同治了,这个痰浊即阻于胸又阻于胃,病人会有消化症 状,纳呆、恶心、呕吐,这个时候用枳实薤白桂枝汤。
“茯苓杏仁甘草汤”,逐水饮。水饮啊,当然不用甘草,甘草经方里面调和诸药,实际上它能留水,对排水饮不利,所以不必加甘草。可以加 葶苈子、大腹皮、茯苓、猪苓,就增加了逐水饮的效应。
“橘枳姜汤”,橘呀、枳壳和生姜。生姜用不着用,就是偏于气滞,也 就是胸和肝同治,胸肝同治。当然你也不要用姜,你可以加上好多舒肝 理气的药,尤其是柴胡和香附来提高疗效。
“薏苡附子散”,薏苡仁和附子,祛寒湿,祛寒湿呀。附子的副作用, 原来我在上海跟个老师,很出名,陈老,他就善用附子,所以受他影 响,毕业之初前两年,制附片用的很多,后来就不敢用了,当然要温 呀,温里面要通呀。怎办?我就把附子改成了鹿角霜。鹿角胶、鹿角 光温不通,唯独鹿角霜是温而通,非常适合,当然还可以加上好多温通 的药,比如可以加桂枝、川椒,炮姜,都是温通的药,还有乌药。
“桂枝生姜枳实汤”,生姜不用,改成枳壳,偏寒而切痛,温通止痛。 “乌头赤石脂丸”,加了川椒和生姜。川椒要注意呀,在北京地区最多 用1g,它地理环境不一样,另外云、贵、川是潮湿,所以用川椒来祛 湿,北方地区是干燥,用川椒多了不是麻的问题,反而要引起上火。
它 们倒过来,背痛彻心,背痛引起胸闷,乌头赤石脂丸。可用川乌、草 乌,也可以用附片,但必须先煎半个小时。
瓜蒌薤白白酒汤,经方里面 的代表方,非常有效的方,是从痰论治的主要方。
“人参汤”,姜草不用,用参和白术,即补中又助阳。
“桂枝人参汤”,加倍甘草,加上桂枝,中焦虚寒,外感表寒,内外都 寒。一个是虚寒,一个是实寒夹杂在一起,就拿桂枝人参汤。主要的用 人参来治疗内虚,用桂枝来治疗外寒。
“附子理中汤”,这个方子也非常多用,是脾肾阳虚的主方,治疗脾肾 阳虚呀,再加附子、枳实,理中加枳壳、云苓,就是中脘痞满。 痞满;
“附桂理中丸”就理中汤里面再加附子、肉桂,回阳散寒。
“理中化痰丸”,加半夏和云苓,治疗阳虚的寒凝、水饮和痰浊,所以 叫痰饮。光痰就叫痰浊,光饮就叫水饮,痰和饮都有就叫痰饮,这个名 称一定要规范。
“连理汤”,加黄连,用于虚寒性的呕吐、泛酸。
“理中安蛔汤”,加了花椒、乌梅和云苓,治疗虚寒性的蛔虫证。 这些经方都比较管用,处理的原则,就上午给大家介绍的,取它的核 心,抽掉它的姜枣草,进行加味经方能发挥很大的效应。
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