彭某，女，67岁。2016 年11月18日初诊：夜尿频多近30年，白天几无症状，但夜尿6～8次，如果晚上吃稀饭，会更多，小腹胀，尿频而少欠畅，并且发现夏天轻、冬天重的规律。自述经治医生皆认为肾虚，服用大量补肾敛涩药如桑螵蛸等，基本无效。舌略红苔薄略黄，反复诊脉，脉略沉紧，重按略数有力。处方：麻黄5g，杏仁10g，防风10g，茯苓30g，苍术10g，肉桂3g，黄柏6g，知母10g，乌药10g，小茴香6g，3 剂。
11 月21 日二诊：服上方，自述已好一大半，夜尿减至2次，小腹不胀，小便通畅。舌脉不变。原方麻黄加至10g，去知母，加石膏15g。嘱其病愈则不需再诊。后随访1年余，该患者一直夜尿1～2次，未有反复。
接下来看看曹医生对于这个病历的分析吧，很长，但是很清晰。
此案辨治眼目在脉象。患者尿频近30 年，过往皆从肾虚治，久病成医，患者对补肾缩泉的方药已如数家珍，但基本无效。
鉴于此，我反复诊脉，其脉象确实沉紧有力且略数，尤其尺脉，绝无半分虚弱之象，沉为在里，紧为有寒，数为化热，很明显是气郁不宣。气闭于内，难以宣发，必然迫津下注，与气虚脉弱不任重按截然相反，故断为实证，凡补益固摄之剂均南辕北辙。
从津液辨证角度看，气为津之帅，津液失守，一责之于气虚失摄，二责之于气郁迫津，该案明显属于后者。一旦确立这一大原则，则患者的诸多表现便可释然，如冬重夏轻、昼安夜甚等，冬寒凝涩，入夜气收，阴时气闭，阳时气开，气闭于内，则迫津下走，气开于外，则敷布调陈，故该案治法在于开宣气郁。怎样宣？宣何处？该案历时久长，又无太多兼症以供辨证，只能从基础理论中探寻治法。
膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化出焉。
无论如何，直接病位在膀胱，在没有更多兼症以供辨证的情况下，当以膀胱为中心进行分析，首先考虑的是与膀胱相表里的肾，但此案尺脉不虚，且有20 余年补肾无效的前车之鉴，故虽膀胱与肾最为密切，但却要首先排除。此案病在水液失调，以水液为纽带，与膀胱藏津液、出气化关系重大的当属上焦肺。肺为水之上源，通调水道。通调水道是双向的，当水道不通，我们可以提壶提盖以通之；当水道失调，利下无度，亦未尝不可宣肺化气以摄之。
该案六脉皆沉紧而有力，当然也包括本该浮取得见的肺脉。
《濒湖脉学·五脏平脉》：“浮为心肺……肺脉之浮，浮涩而短。”
肺脉当浮，不浮而沉是为病，沉为气闭于里，紧为气机收引，明显是气失宣发，故宣肺是主法，麻黄是主药，杏仁辅成宣肃。通调水液，另有一脏不可忽略，即脾脏。脾主运化水液，是贮水之源，若脾失健运，水液停聚，即使肺宣如常，水患亦难以根除，故再合苍术、防风、茯苓，燥湿健脾。防风既可升脾阳，又可散肝气，还可通表气，轻举升提之力贯彻表里。此外，合用滋肾通关丸，目的当然不在滋肾，而在复下焦气化，使膀胱开合有度。乌药、小茴香顺膀胱之气，是治标之法。
后来我在总结该案时，突然想到，虽然此法不见于《伤寒论》，但实源于《伤寒论》。该案中，我反复强调是气闭于内，迫津下行，若津液渗于膀胱则为尿频，若津液注于大肠则为泄泻，若津液流于冲任则为带下，故治此类病，无不以理气开郁、升清降浊为法，如完带之用荆芥，痛泻要方之用防风。但同时必须得看是何处闭郁，又陷于何处，若源于太阳之表气闭郁，而气陷于大肠，则以麻桂开之，如葛根汤用于太阳阳明合病之下利；若只闭于阳明胃肠，则以葛根为主升提之，如葛根芩连汤等；若有少阳枢机不利，气机闭于表里之间，则又当以柴胡、黄芩枢转之，如大柴胡汤等。三阳病，多实证，正气无虚，很大程度是讲气机闭郁及其兼夹的论治，值得深究。
本文摘自《医门初窥2》
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