第 1376 期
作者 / 马晶 指导：姜之炎 上海中医药大学附属龙华医院儿科
编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 刘刚
姜之炎温潜法调治幼疾膏方经验
上海中医药大学附属龙华医院儿科主任姜之炎教授系徐氏儿科流派第4代传承人，曾跟随徐伯远老先生侍诊抄方，现任国家中医药管理局“十二五”重点专科建设负责人。笔者随师临证，获益良多，现整理姜师以温潜法调治儿科疾病膏方经验，以供同道参考。
温潜法源自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩……男子失精、女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。用于治疗心肾不交之失眠、遗精等症。该方以温热之附子与具有潜降作用的药物同用，如磁石、牡蛎、龙骨等，可以达到温肾潜阳效果。徐氏流派奠基人徐小圃、徐仲才先生衍用古方，不拘于成人用药。徐仲才老先生曾云：“先父小圃公通过长期临床实践，强调阳气在人体中的重要性，认为阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下是抗病主力，而在儿科尤为重要。”强调了阳气在小儿生理病理过程中的重要性。小儿若起居饮食不当，易为六淫、饮食所伤，发病之后易出现阳气受损之证，故徐氏父子医案常提及“气阳式微”“气阳不足”等语。根据徐氏父子学术理论，若气阳不足、下元虚寒者，必伍用磁石、龙齿，以制约附子走而不守之性，使其偏于温下益阳，并指出温潜的配合方法，既可抑制附子的不良反应，又可使阳气秘藏。
膏方，又称“煎膏”“膏滋”，具有治疗和预防的综合作用。膏方立意在于平调、缓图、长效，膏方施治，宜于秋冬，特别是冬季。《素问·四时刺逆从论篇》有“冬者，盖藏血气在中，内着骨髓，通于五脏”，可见膏方适宜在冬季调理。小儿乃“稚阴稚阳”之体，脏气清灵，气阳不足，故有选择性加以膏方调治，可起到温阳扶正作用，符合“形不足者温之以气”理论。
基于徐氏学术思想，姜师根据明代万全小儿“肺常不足、脾常不足、肾常虚”理论，结合清代吴鞠通提出的小儿“稚阳未充、稚阴未长”的生理特点，将温潜法灵活运用到儿科疾病的治疗中，如脾胃虚寒之胃痞、厌食，寒证哮喘，肾气不固型遗尿，气阳不足型汗证等，并根据膏方药物的偏胜之性，纠正患儿阴阳气血的失衡，以求“阴平阳秘，精神乃治”目的。姜师认为，冬为闭藏，主收摄，膏方多用扶正收摄药物，根据疾病辨证论治，配合附子，酌加磁石或龙骨、牡蛎等，起到振奋阳气、扶正祛邪、改善机体功能的作用。
附子有回阳救逆、助阳补火、散寒止痛的功效，有“百药之长”称谓。张景岳称其为“药中四维”。姜师临证运用膏方时，重视酌情运用附子。①辨证：姜教授重视四诊合参，推崇徐氏附子运用辨证要点“神疲乏力、肢软、面色㿠白、畏寒、四肢清冷、不欲饮、溲清长……”，但见一症便是，不必悉具；同时强调舌象的观察，认为阳气不足的舌象一般为色淡红、苔白或薄白，或见光舌、不欲饮水，特别需要指出的是，临床若见舌尖红、有芒刺，大便干，手足心潮热等属于热象的患儿，应慎重使用附子。②剂量：小儿为稚阴稚阳之体，身体各脏腑机能尚未发育完全，故用药不宜量大力猛，特别是附子，剂量一般为3～6 g，最大不超过9 g，膏方中附子剂量通常为60～90 g，既兼顾儿科用药特点、保留了附子辛热之性，又通过合理配伍，降低附子的毒性。
姜师结合附子特点，配伍潜阳安神之品，同时注意药物的相互配伍，以起到监制附子毒性和引经作用，达到阴阳平衡，“以平为期”“以和为贵”的目的。潜阳安神药物中，最常用的是磁石、龙骨、牡蛎，此三味均属重镇安神药物，有镇定浮阳作用，与附子合用，既监制附子大辛大热之性，又温中寓阴、育阴涵阳；且不受疾病用药所限制，如脾胃虚寒之胃痞、厌食，寒证哮喘，肾气不固型遗尿，气阳不足型汗证等均可使用。
膏方调理过程较长，须临床随访，在治疗过程中，姜师重视药证兼顾，强调药对的加减配伍，在温潜法运用同时，以药对加减，收效良好。如神疲乏力，加黄芪、防风、白术、茯苓益气健脾；面色欠华，加当归、川芎益气活血养血；手足不温，加桂枝、甘草通阳化气；胸闷痰多，加瓜蒌、郁金、薤白宽胸化痰；鼻塞不通，加辛夷、黄芩宣通鼻窍；汗多不敛，加麻黄根、淮小麦、红枣收敛固涩；兼胃痞、厌食，以苍术、白术、藿香、紫苏梗健脾助运；哮喘反复者，以五味子、冬虫夏草纳气平喘；肾气不固型遗尿，以菟丝子、补骨脂温肾培元。
患儿，男，9岁，2012年11月13日初诊。患儿自幼有哮喘病史，遇寒则发，现用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，每日2次。喉中痰多，咯吐白色泡沫痰，鼻流清涕，面色苍白，纳可，大便尚调，盗汗，舌淡红，苔白，脉细滑。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮喘（寒证），治以益气健脾、化痰平喘。处方：黄芪100 g，白术、白芍各100 g，姜半夏40 g，陈皮30 g，防风30 g，茯苓100 g，补骨脂100 g，淫羊藿100 g，山药100 g，薏苡仁、熟薏苡仁各100 g，甘草40 g，桃仁、苦杏仁各100 g，紫菀、款冬花各100 g，桑白皮100 g，地骨皮100 g，紫苏子100 g，葶苈子100 g，细辛30 g，辛夷100 g，黄芩100 g，川贝母50 g，桂枝80 g，生地黄、熟地黄各100 g，山萸肉100 g，黄精100 g，枸杞子100 g，北沙参60 g，麦冬100 g，五味子30 g，牡丹皮、丹参各100 g，川芎100 g，赤芍100 g，淮小麦90 g，红枣250 g，百合100 g。辅料：生晒参80 g，蛤蚧1对，阿胶（烊）150 g，冰糖300 g，饴糖500 g，胡桃肉250 g。制备：上药清水浸泡30 min后煎煮3次，合并滤液，再入辅料，熬膏收敛后成品。每日早晚各1袋，兑水约30 mL，饭后30 min服用。
2013年11月17日二诊：服用膏方后，布地奈德福莫特罗粉吸入剂改为每日1次，晨起喷嚏少涕，咽部不适，时而胸闷，手足欠温，今年天气变化后哮喘共发作2次，口服解痉抗炎药物可控制，纳可，大便尚调，汗出减，舌淡红，苔薄白，脉细。予扶正潜阳、健脾化痰。改方：黄芪100 g，白术、白芍各100 g，姜半夏40 g，陈皮30 g，防风30 g，当归30 g，补骨脂100 g，淫羊藿100 g，熟附片60 g，牡蛎（先煎）150 g，薏苡仁、熟薏苡仁各100 g，薤白90 g，全瓜蒌90 g，郁金90 g，桃仁、苦杏仁各90 g，紫苏子90 g，葶苈子90 g，辛夷90 g，黄芩90 g，白芷90 g，炙麻黄30 g，射干30 g，生地黄、熟地黄各90 g，山萸肉90 g，牡丹皮、丹参各90 g，平地木90 g，地龙90 g，当归50 g，川芎90 g，黄精90 g，枸杞子90 g，北沙参60 g，麦冬90 g，五味子30 g，山楂90 g，枳壳90 g，淮小麦90 g，红枣250 g。辅料：生晒参100 g，蛤蚧1对，阿胶（烊）200 g，冰糖300 g，饴糖500 g，胡桃肉250 g。制备服法同前。
2014年12月9日三诊：病情稳定，哮喘未发，布地奈德福莫特罗粉吸入剂每日1次，外院复诊查指标一氧化氮值高于正常，目前鼻塞不显，汗出减少，余同前。守方去白芷，改熟附片为90 g，加磁石150 g、菟丝子90 g，辅料及制备服法同前。
2015年12月27日四诊：哮喘基本未发，已停用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，纳食明显增加，夜寐安稳，鼻息通畅，舌红，苔薄白，脉滑。守方去紫苏子、葶苈子，加白果90 g、夏枯草90 g。辅料及制备服法同前。
按：本案为小儿哮喘，《幼科发挥·喘嗽》云：“或有喘疾，遇寒而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾。”明确提出了本病的病因病机，并有反复发作、难以根治特点。祝味菊认为，气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，是为古代良法。徐小圃先生根据小儿“肉脆、血少、气弱”的特点，强调阳气在人体中的重要性……且在儿科尤为重要，且扶阳首选附子，对阳虚病患的运用，但见一症便是，不必悉具，注重配伍，强调阴阳互根。
姜师在继承徐氏学术思想基础上，针对该患儿阳气不足特点，治以温潜扶正、化痰平喘之法，并兼顾脾胃。本案首诊拟定益气健脾、化痰平喘，分别以玉屏风散合二陈汤、苏葶丸等为基本方；次诊时，患儿症状略有改善，但仍手足不温、时有胸闷，遵徐氏学术理论，加附子联合牡蛎共奏引火归元、升降并调之效；三诊时据证加重附子用量，并酌以磁石，牡蛎、磁石既制附子走而不守特点，又使其偏于温下益阳。值得一提的是，附子一味通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用，本案乃存附子大辛大热之性，推潜降药物育阴之意，辨证施治，加之患儿依从性较好，连续4年服用膏方，从四诊时的主诉可见效如桴鼓。
《素问·四气调神大论篇》云：“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门，逆其根，则伐其本，坏其真矣。”冬主闭藏，治当以去寒就温，勿泄皮肤。针对本案，姜师以膏滋调养，顺应中医经典调养生息的理论，为养脏之道，温法驱寒，潜阳育阴。
联系客服
