第 1388 期
作者 / 1周滢 1舒承倩 2唐欣 1曾志华 1周萍 1重庆医科大学 2西南医科大学
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红
山药和杏仁是临床常用中药，在历代文献及现代临床中其配合使用较为广泛，但一直未见其配伍机理及临床运用的深入报道。为使临床能合理配用山药和杏仁，本文从中医理论角度进行探讨，同时也希望能对临床及现代科学研究提供参考。
山药和杏仁是润肺滋阴、润肠通便的的常用组合。山药始载于《神农本草经》(以下简称《本经》)并列为上品，为常用的益寿中药，其味甘性平、作用和缓，能补脾气而益脾胃之阴。杏仁始载于《本经》并列为中品，味苦微温，有小毒，归肺、脾、大肠经，为肺家要药，功擅止咳平喘、润肠通便。二药配伍均入肺脾经，主要用于治疗肺气虚弱喘咳、便秘等。目前以山药、杏仁为原料制得的食品主要有饮料、果冻等，具有较好的社会效益和经济效益，现就其临床配伍意义和临床应用作一探讨。
肺主气司呼吸，在人体化生元气、水液代谢方面起到很大的作用。如《素问·经脉别论》曰：“经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”又云：“脾气散精，上归于肺，通调水道……五经并行。”肺为娇脏，为阳中之太阴，外主一身之皮毛，内为五脏之华盖，若功能失常，临床主要表现为虚实两类。虚证主要为气虚、阴虚，其中气虚多为久病亏耗，或被它脏之病所累；阴虚多系津液消耗，肺失濡养所致；实证则多由痰浊水湿内聚、寒邪外束和邪热乘肺引起。若肺气宣肃无权，则会出现轻则咳嗽甚则咳喘，迁延日久不愈，常会导致气阴两虚等证，因此咳嗽气喘、痰黏稠、胸胁支满，当以泻肺降火、调肺化痰治之;久咳伤阴或者热病后期，或肺之气阴不足、虚热内灼而致肺失润降等，当以滋阴润肺治之。
山药是一种高营养的食品，它含有大量蛋白质和多种维生素以及人体必需的氨基酸，其色白入肺，补土生金，有滋阴润肺生水之效，为滋阴润燥养肺之上品。近年来的研究表明，山药具有诱导产生干扰素、增强人体免疫功能的作用。杏仁具有疏利开通之性，与肺之肃降功能相合,降肺气之中兼有宣肺之功而达止咳平喘，为治咳喘之要药，对于多痰、咳嗽、气喘等症状具有较好的疗效。如治风寒感冒之麻黄汤、疗风热感冒之桑菊饮均含杏仁，因此，二药并用将山药润肺养阴、杏仁止咳化痰平喘之效发挥到极致，以奏“清痰降气，使逆气转而下行，即能引药力速于下达”之功，从而达到益肺化痰止咳、祛邪不伤正的功效，常用于治疗肺气不足之咳嗽气喘、多痰等证，如临床报道最多的是二药配伍，从润肺滋阴角度治疗咳嗽，从补肺健脾角度治疗慢性阻塞性肺疾病等。
案1：罗某，女，62岁，退休干部，2015年3月11日首诊：患者有慢性支气管病史8年，10 d前受凉后咳嗽，咯少量黏痰反复不愈，X线胸片示肺纹理增重。先后使用青霉素、甘草合剂等药物治疗，未见明显疗效，故来求服中药治疗。症见咳嗽无痰，咽干口燥，气喘腰困，胸痞胀，手足心热，大便秘结，舌红少苔， 脉细数，证属肺肾阴虚、肺气上逆，治拟滋补肾阴、润肺止咳：给予山药20 g，杏仁15 g，百合10 g，生地10 g，麦冬10 g，茯苓10 g，枇杷叶15 g，知母10 g,当归10 g，淅贝母10 g，枳壳10 g，佛手10 g，5剂常法煎服。二诊：咳嗽、手足心热、大便秘结、舌红少苔等阴虚症状明显减轻，气喘腰困缓解，胸痞胀症状消失，故去枳壳、佛手加重山药和杏仁剂量以扶正祛邪。该患者起病即见咳嗽、咽干口燥、舌红少苔等阴虚症状，服药后首先是咳嗽减轻，余症随之相继好转。一般认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故治咳嗽多从肺脾治疗，临证亦每易获效。但从五行相生相克来看，金生水，土又克水，肺病日久可致肾虚，肾虚则又可影响肺气肃降及水液之疏布运化。故对于从肺脾治疗不能获得满意疗效者，要注意有无肾虚之证候。本案患者先从脾胃气虚、痰湿素盛治疗，效果不著，首诊时转从肺肾同治，并在此法基础上重用山药、杏仁而获显效，个中缘由值得深思。山药滋肺养肾，杏仁化痰平喘。本处方中重用山药与杏仁配伍可以看作是借用张景岳“阴中求阳”的思想理念，其温补肾阳的名方“肾气丸”就是在六味地黄基础上加了桂、附补阳药，以冀能“少火生气”。
肺与大肠相表里，肺属阴在内，大肠为阳在外,肺经起于胃中脘的中焦，向下联络大肠，在生理上相互协调，病理上相互影响，即大肠经的邪气容易进入肺经，肺经的邪气也可以表现在大肠经上，因此在治疗上相互为用。肺主要通过对气机和津液的调节两个环节影响着大便。大肠属腑，实而不能满，故以降为顺，以通为用。粪便之于肠中，犹如舟之于水中，无水舟停，无桨舟亦停。气即是桨，津即是水，若肺失肃降，化源减少，或肺之燥热移于大肠，导致大肠枯结，传导失职而便秘，因此临床上对于此种虚秘的治疗，古人强调不可妄用攻下之品，通过补其虚而润其燥实现肠病治肺。
山药补气而不壅滞上火，补阴而不助湿滋腻，为培补中气最平和之品，历来就被众医家大加赞誉,堪称补脾第一良药。现代研究表明，山药有补脾的作用。如彭成等药理实验表明，山药粥对脾虚大鼠模型有一定的预防和改善作用。杏仁味苦下气，富含脂肪油而润，能提高肠内容物对黏膜的润滑作用，故润肠通便效果颇佳。《本草便读》云：“……凡仁皆降，故功专降气，气降则痰消嗽止。能润大肠。故大肠气闭者可用之。”古代临床运用如张仲景之“麻子仁丸”、《世医得效方》“五仁丸”， 二药配伍，山药以其药性之补、固则顾补肾阴而助杏仁通便，而杏仁之润、利且温而不燥，可使山药滋而不腻，使得润肠下气之性不过于猛烈，故可用于治疗津枯肠燥便秘、大便艰难、老人或产后血虚便秘等，如临床上报道从滋肺润肠角度将二药配伍用于治疗老年功能性便秘等。
案2：张某，男，71岁，2016年5月9日初诊。患者便秘数载，大便干结，数日1次，每次大便苦不堪言，必用开塞露仍难以缓解。蹲久则心烦气短，汗出身疲，饮食不佳，曾求医施治，服中西药无数，仍未能见效，来我处诊治。症见病人清瘦，面色苍白，精神不振， 口干咽燥日涩，腰膝酸软，舌淡红少苔，脉沉细，证属气阴两虚、肺气不足、津枯肠燥，治宜补气生津、润肠通便。方药：生山药25 g，杏仁15 g，另配伍生黄芪15 g，当归15 g，火麻仁15 g，玄参15 g，生地15 g，制首乌15 g，桃仁15 g，炒莱菔子15 g，白芍10 g，甘草10 g，嘱其多食粗粮蔬菜等粗纤维食物，多饮水，适当运动，畅情志，服用5剂即有便意，并可自行排便。效不更方继服10剂后症状改善。改生黄芪10 g、当归10 g、炒莱菔子10 g，余未变。再服10剂大便基本正常，1～2 d排便一行，随访半年未再复发。肺阴不足、大肠失滋是导致便秘的重要病机之一，金不生水、火炎水干，山药滋肺补肾以实现金水相生，然肺气清肃下降，大肠之气才随之而降，从而糟粕能下。《医经精义》点明“理大便必须调肺气也”，杏仁功专降气，使大便乃通，故以二药配伍为君，合力实现助肾滋水润肠通便之效。
从以上分析可以看出，山药和杏仁作为临床常用中药，二药配伍在滋阴润肺止咳、润肠通便两方面均具有一定的临床意义，并对肺气不足之咳嗽气喘、多痰、津枯肠燥、大便艰难、老人或产后血虚便秘等具有一定的临床指导作用。这一结论将有助于进一步理解和运用山药与杏仁的配伍，为临床灵活用药提供一些新的思路，并旨在抛砖引玉，突出中药配伍在临床应用中的重要性。
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