“武汉张胜兵中医”
患者女 58岁，初诊日期：2021年2月16号
主诉：右手肿胀疼痛10月，加重1月
现病史：患者于2020年4月突发右手轻微肿胀疼痛，不能碰凉水，遇凉水则甚。于2021年春节期间加重，肿胀部位色微红，拒按，手平摊能接受，握拳受限，遇冷加重。下午至傍晚乏力，头后上部和头后两侧隐痛（劳累，休息不好会出现）。扪之手部皮肤表面发热，但自己不觉，疼处怕冷，其他地方又不怕冷。西医检查：类风湿因子81.7，血沉43。寐差，不易入睡，易醒，醒后不易入睡，入睡前自觉头部燥热。大便有便意但便后不爽，小便正常。口干不苦，纳可。
舌：舌体紫暗，尖有瘀点，苔白腻，舌下脉络严重瘀阻。
脉：左脉：整体沉滑弦涩，结代，关轻应指；右脉：弦滑涩，结代，沉取关弱
既往史：胰腺囊肿 肝血管瘤，子宫肌瘤十年余。
中医诊断：病名：痹病 （西医：类风湿）
证型：寒湿化热（风湿热痹）
辨证：本患者右手肿胀疼痛，握拳受限，乃痹病也。痹病是指正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证。痹病根据病因或症状不同，可分为行（风）痹、痛（寒）痹、着（湿）痹、痛风（历节风、白虎历节）等。该患者右手不能碰凉水，遇冷加重乃是寒痹，但其右手皮肤扪之表面发热，但自己不觉，又为有热无疑。其舌苔白腻，脉有滑象，为体内有湿，综观可知应为感受风寒湿之邪，而病邪留注右手肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，筋脉拘急、失养，故右手肿胀疼痛，活动受限，而病变部位皮肤表面发热，而又怕冷，此乃风寒湿郁而化热，勉名为寒湿热痹。同时患者兼有脉弦涩，舌下脉络严重瘀阻，为血瘀；寐差，故当予以兼顾。
治则：祛风寒，除湿热，通利关节 活血化瘀 宁心安神。
方药：羌活胜湿汤合白虎汤加减
羌活15克、独活10克、防风10克、川芎15克、蔓荆子10克、菊花10克、白芷15克、秦艽10克、桂枝10克、薏苡仁30克、茯苓20克，生石膏30克、知母15克、栀子10、刘寄奴15克、松节15克、姜黄15克、土茯苓30克、丹参30克、红花15克、茯神20克、远志12克、五味子15克、灵芝20克、生龙骨15克、生牡蛎30克、甘草10克
7剂，一日一剂，一日三次，水煎服。
患者服药一周后，手痛消失，诸症即均有好转，后又巩固服药以善后。
本病预防与善后：
痹病是因正气不足，感受外在的风寒湿热之邪而成。因此，大家在平时要注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理。
在预防方面，要加强锻炼，增强机体御邪能力；同时要尽量创造条件，改善阴冷潮湿等不良的工作、生活环境，避免外邪入侵；如果一旦受寒、冒雨等应及时治疗，如服用姜汤、午时茶等以祛邪等措施都有助于预防痹病的发生。
病后调摄护理方面，更需做好防寒保暖等预防工作；应保护病变肢体，提防跌扑等以免受伤；适当对患处进行热熨、冷敷等，并配合针灸、推拿等进行治疗；患者对病变肢体要进行必要的功能锻炼，有助痹病康复。
痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或有关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。本病相当于西医的风湿性、类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，痛风，增生性骨关节炎等。
病因病机：引起痹证的病因有内因、外因之分，内因者为饮食药物失当，跌仆损伤，老年久病，外因者为感受风寒湿邪、风湿热邪。病初病位邪在经脉、筋骨、肌肉、关节，日久也可由经络累及脏腑。痹证的基本病机为风、寒、湿、热、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，病理性质为虚实相兼，病理演变过程病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼，日久也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”
诊断依据⑴发病情况：发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。⑵发病年龄：本病可发生于各年龄段，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。⑶临床症状：肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。
辨证论治：痹证的辨证要点是一辨邪气盛衰，二辨虚实。行痹者，痹痛游走不定，为风邪盛；痛痹者，为痛势较甚，痛有定处，遇寒加重，为寒邪盛；着痹者，关节酸痛、重着、漫肿，为湿邪盛；热痹者，为关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛，为热邪盛。痰邪所致者，关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节；瘀邪所致者为关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑；实证者，为痹证新发，风、寒、湿、热、痰、瘀之邪明显；虚痹者为痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足。痹证的治疗原则，初痹者应祛邪通络，治疗宜祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀；久痹者应补肝肾、益气血。
具体证型分证论治如下：
⑴风寒湿痹证①行痹：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，痛处游走，或恶风发热，舌苔薄白，脉浮或浮缓；为风夹寒湿、留滞经脉、闭阻气血所致，治疗宜祛风通络、散寒除湿，方药选用防风汤加减：防风、麻黄、秦艽、桂枝、葛根、当归、茯苓、甘草、生姜、大枣等。②痛痹：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则甚，得热则缓，屈伸不利，形寒怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧；为寒夹风湿、留滞经络、闭阻气血所致，治疗宜散寒通络、祛风除湿，方药选用乌头汤加减：川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜等。③着痹：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁，舌质淡，苔白腻，脉濡缓；为湿夹风寒、留滞经脉、闭阻气血所致，治疗宜除湿通络、祛风散寒，方药选用薏苡仁汤加减：薏苡仁、瓜蒌仁、丹皮、桃仁等。
⑵风湿热痹证：关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，皮下结节或红斑，或发热恶风、汗出、口渴烦躁，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数；为风湿热邪、壅滞经脉、气血闭阻、不通则痛所致，治疗宜清热通络、祛风除湿，方药选用白虎加桂枝合宣痹汤加减：生石膏、知母、甘草、粳米、桂枝、防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕砂、赤小豆等。
⑶痰瘀痹阻证：痹证日久，关节刺痛，固定不移，按之较硬，或僵硬变形，形体顽麻，屈伸不利，或硬结、瘀斑，面色暗黧，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩；为痰瘀互结、留滞肌肤、闭阻经脉所致，治疗宜化痰行瘀、蠲痹通络，方药选用双合汤加减：当归、川芎、白芍、生地、陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、白芥子、甘草等；或桃红饮加减：桃仁、红花、川芎、当归、威灵仙、麝香等。⑷肝肾两虚证：痹证日久，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数；为肝肾不足、筋脉失于濡养、温煦所致，治疗宜补益肝肾、舒筋止痛，方药选用补血荣筋丸加减：肉苁蓉、牛膝、天麻、木瓜、鹿茸、熟地、菟丝子、五味子等；或独活寄生汤加减：独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、生地等。
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