刘某，男，61岁，6月2日初诊。
主诉：头痛伴头晕5年余，加重3天。
现病史：患者自诉患高血压病10年余，血压控制不理想。近5年来经常出现两侧头痛伴头晕，闷胀不适，每次持续时间不一样，短则10分钟左右，长则可达两三个小时，疼痛剧烈难忍，需要服用止痛药才稍微缓解一点，后来时间长了吃止痛药也无明显缓解了。曾在医院做头颅检查，无异常，按血管痉挛给予西药治疗疗效一般，还是经常两侧头痛反复发作。经亲戚介绍到我处就诊，两侧头痛而胀伴头晕，烦躁易怒，视物昏花，两目干涩，睡眠不好，面红，口苦咽干，舌质红偏暗，苔黄，脉弦数。
诊断：头痛。
辨证：肝阳上亢。
治法：平肝潜阳息风，通络止痛。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻15克，钩藤15克，石决明20克，柴胡10克，黄芩10克，川牛膝10克，杜仲15克，桑寄生15克，栀子10克，夏枯草10克，益母草15克，夜交藤20克，川芎10克，白芍10克，茯神15克，菊花10克，枸杞15克，龙胆草10克，延胡索10克，僵蚕10克，全虫6克，地龙10克，甘草10克。
7剂水煎服，日一剂，早中晚服用。
二诊：患者自诉服用中药以后，头痛伴头晕症状缓解，视物昏花、口苦咽干等症状改善，睡眠质量一般，原方加生龙骨20克，生牡蛎20克。7剂水煎服，日一剂，早中晚服用。处方如下：天麻15克，钩藤15克，石决明20克，柴胡10克，黄芩10克，川牛膝10克，杜仲15克，桑寄生15克，栀子10克，夏枯草10克，益母草15克，夜交藤20克，川芎10克，白芍10克，茯神15克，菊花10克，枸杞15克，龙胆草10克，延胡索10克，僵蚕10克，全虫6克，地龙10克，甘草10克，生龙骨30克，生牡蛎30克。
三诊：患者自诉服用中药以后，头痛伴头晕症状明显缓解，睡眠质量也比之前好，其他等症状也有改善，效不更方，原方继续服用，7剂水煎服，日一剂，早中晚服用。
四诊：患者自诉服用中药以后，说头不痛不晕了，睡眠也好了，感觉大脑清爽多了，好久没有这么舒服的感觉了，非常感谢张医生，我说不用谢，这是我们医生的职责。原方继续巩固服用20剂，杜其复发。1个多月后，患者来电说一切正常，血压也在正常范围内。
张胜兵张利兵张利芳三兄妹合影于湖北蕲春李时珍纪念馆
详解：本患者肝肾阴虚，加之既往患高血压病，性情急躁，久之则阴虚不制阳，阳亢化风，上扰清窍，则头痛头晕。以肝肾阴虚为之本，阳亢于上为之标，治以平肝潜阳、标本兼治，方用天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风；栀子、黄芩、夏枯草、龙胆草清泄肝热；桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、活血调血，引血下行；白芍敛阴柔肝止痛；夜交藤、茯神养心安神；菊花、枸杞清肝明目；头痛日久，久病入络，久病为瘀，加血中之气药川芎、延胡索以止痛；加僵蚕、地龙、全虫以搜风通络止痛；柴胡、黄芩、川芎可作为引经药，根据头痛的部位不同，方中加用引经药，可起到事半功倍之效。诸药共奏平肝潜阳息风，通络止痛之功。
在西医学上头痛多见于高血压，偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经性头痛以及其他原发性头痛，可参考本节内容辨证施治。一些继发性头痛，如脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛，也可参考本节内容辨证施治。
【病因病机】
头痛之病因多端,但不外乎外感与内伤两大类。头为“诸阳之会”、“清阳之府”，又为髓海之所在,凡五脏精华之血,六腑清阳之气皆上注于头，故六淫之邪外袭,上犯巅顶,邪气稽留,阻遏清阳,或内伤之疾导致气血逆乱,瘀阻经络,脑失所养,均可发生头痛。
1.外感头痛:多因起居不慎,坐卧当风,感受风寒湿热等外邪,而以风邪为主。
所谓伤于风者,上先受之。巅高之上,惟风可到。故外邪自表侵袭于经络,上犯巅峰,清阳之气受阻,气血不畅,阻遇络道而致头痛。又风为百病之长,多挟时气而发病。若挟寒邪,寒凝血滞,络道被阻而为头痛。若挾热邪,风热上炎侵扰凊空,而为头痛。若挟湿邪,湿蒙清窍,清阳不展,而致头痛。
2.内伤头痛:脑为髓之海,主要依赖肝肾精血濡养及脾胃运化水谷精微,输布气血上充于脑,故内伤头痛,其发病原因与肝、脾、肾三脏有关。因于肝者,一因情志所伤,肝失疏泄,郁而化火,上扰清空,而为头痛;二因火盛伤阴,肝失濡养或肾水不足,水不涵木,导致肝肾阴亏,肝阳上亢,上扰清空而致头痛。因于肾者多由禀赋不足,肾精大亏,脑海空虚而致头痛。亦可阴损及阳,肾阳衰生,清阳不展,而为头痛。因于脾者多系饥饱劳倦或病后产后体虚,脾胃虚弱,生化不足或失血之后,营血亏虚,不能上荣于脑髓脉络,而致头痛。或饮食不节,嗜酒肥甘,脾失健运,痰湿内生,上蒙清窍，阻遏清阳而致头痛。
至于外伤跌仆,久病入络,气滞血淤,脉络淤阻,不通则痛,每易致头痛。
【辨证论治】
头痛的辨证,除详冋病史,根据各种症状表现的不同,辨别致病之因外,尤应注意头痛之久暂,疼痛之性质、特点及部位之不同,辨別外感和内伤,以便进行辨证论治。
外感头痛:一般发病较急,病势较剧,多表现掣痛,跳痛,灼痛,胀痛,重痛. 痛无休止。每因外邪致病,多属实证,治宜祛风散邪为主。内伤头痛:一般起病缓慢,痛势较缓,多表现为隐痛,空痛,昏痛,痛势悠悠,遇劳则剧,时作时止,多属虚证。
治宜补虚为主。但亦有虚中挾实者,如痰浊,瘀血等。当权衡主次随证治之。
头为诸阳之会,手足三阳经络皆循头面,厥阴上会于巅顶,故头痛可根据发病部位之异,参照经络循行路线加以判断,则有利于审因论治。太阳经头痛,多在头后部,下连于项;阳明经头痛,多在前额部及眉棱等处;少阳经头痛多在头之两侧,并连及耳部;厥阴经头痛则在巅顶部位或连于目系。至于淤血头痛,则头痛多见于刺痛、钝痛、固定痛或有头部外伤及久痛不愈史;临床辨证既应注意头痛的不同特点,同时还应结合整体情况及有关兼证全面分析,以便处方用药。
治疗头痛,按照头痛的部位,重视循经用药，选用不同的引经药,对发挥原方疗效有一定帮助。如太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎; 阳明头痛选用葛根、白芷、知母; 少阳头痛用川芎、柴胡、黄芩;厥阴头痛选用吴茱萸、藁本；少阴头痛选用细辛；太阴头痛选用苍术。
现根据外感,内伤两大类分别论治。
(一)外感
1.风寒头痛
症状:头痛时作痛连项背,恶风畏寒遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉浮。
治法:疏散风寒止痛。
方药:川芎茶调散加减。
方中川芎、荆芥、防风、羌活、白芷、细辛等辛温药有疏风散寒止痛作用。其中川芎可行血中之气,祛血中之风,上行头目,为临床治外感头痛之要药。若寒邪侵犯厥阴经引起颠顶头痛,干呕吐涎沫,甚至四肢厥冷,苔白、脉弦、治当温散厥阴寒邪,用吴茱萸汤去人参加半夏、藁本、川芎之类以温散寒邪，降逆止痛。
2.风热头痛
症状:头痛而胀甚则头痛如裂发热或恶风,面红目赤,口渴欲饮,便秘溲黄,舌质红,苔黄,脉浮数。
治法:疏风清热和络。
方药:芎芷石膏汤加减。
本方以川芎、白芷、菊花、石膏为主药,以疏风清热,但方中羌活,藁本偏于辛温,对热盛不宜,则可改用黄芩、薄荷、山栀以辛凉清解。
若热甚伤津证见舌红少津,可加用知母、石斛,天花粉等生津止渴。若大便秘结,口鼻生疮、腑气不通者,可合用黄连上清丸苦寒降火通腑泄热。
3.风湿头痛
症状:头痛如裹,肢体困重,纳呆胸闷,小便不利,大便或溏,苔白腻脉濡。
治法:祛风胜湿通窍。
方药:羌活胜湿汤加减。
方中羌活,独活、川芎、防风、蔓荆子、藁本等辛温药重在祛风以胜湿,为治风湿外感头痛之主药。若湿浊上阻,症见胸闷纳呆,便溏可加苍术,厚朴、陈皮、枳壳等以燥湿宽中,若恶心呕吐者,可加半夏、生姜以降逆止呕。
若头痛发生于夏季,暑湿内侵症见身热汗少,或身热微畏寒汗岀不畅,口渴胸闷,干呕不食,用黄连香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、蔓荆子以清暑化湿。
(二)内伤
1.肝阳头痛
症状:头痛而眩,心烦易怒,夜眠不宁,或兼胁痛面红口苦,苔薄,脉弦有力。
治法:平肝潜阳息风。
方药:天麻钩藤饮加减。
本方重在平肝潜阳息风,对肝阳上亢,甚至肝风内动所致的头痛疗效较好。方中天麻钩藤,石决明以平肝潜阳;黄芩、山栀以清肝火;牛膝、杜仲、桑寄生以补益肝肾;夜交藤,茯神以养心安神;另加入牡蛎龙骨加强重镇潜阳之功。
如肝肾阴虚,症见头痛朝轻暮重或遇劳加剧,脉弦细,舌质红等,上方可酌加生地，何首鸟,女贞子,旱莲草、枸杞子、石斛等滋养肝肾之药。若头痛甚剧,胁痛,口苦,面红,便秘溲赤、苔黄、脉弦数肝火偏旺者,治宜凊肝泻火,上方加郁金,龙胆草,夏枯草等。
2.肾虚头痛
症状:头痛且空,每兼眩晕,腰痛酸软神疲乏力,遗精带下、耳鸣少寐、舌红少苔、脉细无力。
治法:养阴补肾，填精生髓。
方药:大补元煎加减。
本方重在滋补肾阴,方中熟地、山茱萸、山药、枸杞滋补肝肾之阴;人参、当归气血双补、杜仲益肾强腰。如病情好转,亦可常服杞菊地黄丸补肾阴潜肝阳以巩固疗效。若头痛而畏寒面白,四肢不温,舌淡脉沉细而缓,证属肾阳不足,可用右归丸,温补肾阴,填补精血。
3.血虚头痛
症状:头痛而晕,心悸不宁,神疲乏力、面色咣白、舌质淡苔薄白、脉细弱。
治法:养血滋阴，和络止痛。
方药:加味四物汤加减。
本方即四物汤加甘草、菊花,蔓荆子,黄芩,方中当归,白芍,生地,川芎养血调血;菊花蔓荆子平肝祛风清头目,若血虚导致气虚,症见神疲乏力,遇劳加剧,汗出气短,恶风等,可加黄芪,党参,白术。若因肝血不足,肝阴亏损,血虚阴虚并耳鸣,虚烦少寐,头晕明显,则加首乌、枸杞、黄精、枣仁等。
4.痰浊头痛
症状:头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶痰涎,苔白腻,脉滑或弦滑。
治法：健脾燥湿，化痰息风。
方药:半夏白术天麻汤加减。
本方具有健脾化痰、降逆止呕,平肝熄风的作用。方中半夏、白术、茯苓、陈皮生姜健脾化痰降逆;天麻平肝息风为治头痛眩晕之要药。并可加入厚朴、白蒺藜、蔓荆子等药。若痰浊郁久化热,症见口苦、大便不畅、苔黄腻、脉滑数。上方可去白术加黄芩、竹茹、枳实等以行气清热燥湿。
5.瘀血头痛
症状:头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,或有头部外伤史。舌质紫,苔薄白,脉细或细涩。
治法:活血化瘀，通窍止痛。
方药:通窍活血汤加减。
本方以桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，生姜,葱白温通脉络。并可酌加郁金、石菖蒲、细辛、白芷以理气宣窍,温经止痛。头痛甚者,可加虫类搜逐之品,如全蝎、蜈蚣、土鳖虫等。如久病气血不足者,可加黄芪当归。如头痛缓解,但有头晕健忘不寐多梦等症状,加何首乌,枸杞子,熟地,菖蒲,枣仁,天麻等,养心安神,益肾平肝。
【温馨提示】 请在专业中医医生的指导下辨证论治，精准用药。
【本人总结，如有不妥之处请同行指正修正】
本人参与兄长张胜兵编辑之《张胜兵解读温病条辨》，《攻癌救命录》《医门推敲》系列书。京东，淘宝均有售。
张利芳简介：
本人出生于中医世家，本科就读于湖北中医药大学，自幼受到中医启蒙，兄长张胜兵是著名的中医学家、国医大师李今庸教授的关门弟子，本人多年一直受到家传中医影响，更受到国医大师的熏陶，在兄长张胜兵医师的指导下用纯中医和针灸的方法为周边居民服务，积累了丰富的临床经验，并给周围群众解决疾苦。本人受邀2019＂中俄一带一路＂国际中医药发展论坛演讲特约嘉宾，演讲论文收录于其中。这些年我跟兄长张胜兵不断学习中医尤其是对月经不调、痛经、乳腺增生结节、子宫肌瘤，宫颈囊肿，附件囊肿，卵巢囊肿，不孕症等各种妇科病，胃病，结石，失眠，痛风有独特的见解，并协助兄长张胜兵编写了《医门推敲》《张胜兵解读温病条辨》《攻癌救命录》系列书，在武汉坐诊，接诊中医内科，外科，妇科，儿科，男科，以及各种肿瘤，结石，糖尿病，面瘫，风湿，类风湿，颈肩腰腿痛等。
联系客服
