完成此基于期刊的CME活动后，参与者将能够：
| ·。 | 讨论胸部CT在胸部受累的Wegener肉芽肿病的诊断和随访中的作用。 | ||||
| ·。 | 描述韦格纳肉芽肿病的胸部CT表现。 | ||||
| ·。 | 将韦格纳肉芽肿病与其他可能具有相似放射学外观的常见病症区分开来。 | ||||
韦格纳肉芽肿病是一种罕见的疾病，其特征在于慢性肉芽肿性坏死性血管炎，其主要涉及中小型血管。它以德国病理学家Friedrich Wegener博士的名字命名，他于1936年首次将该病描述为鼻源性肉芽肿病（1）。
与Churg-Strauss综合征和显微镜下多血管炎一起，Wegener肉芽肿病被认为是ANCA相关血管炎之一（3）。
在本文中，我们从流行病学，临床特征，分类和分期，治疗和预后，组织学特征和胸部放射学发现的角度讨论韦格纳肉芽肿病。此外，我们描述了可以帮助区分这种病理状态和潜在模拟的成像和临床表现。
韦格纳肉芽肿病影响美国每10万人中就有3人。报告表明该病在英国和挪威的患病率上升，但这可能与完善的检测和早期诊断（4，5）。韦格纳肉芽肿病患者可以是任何年龄，但诊断时的平均年龄为50岁。男性和女性受到同等影响。大多数（90％）临床表现病例见于白人（6）。
已经研究了诸如镉，二氧化硅，汞，沙尘和挥发性碳氢化合物等环境因素作为可能导致疾病发展的药剂; 然而，没有单一病原体已被确定（7 - 12）。韦格纳肉芽肿病可能代表对外部抗原的超敏反应，可能是感染性病因。使用甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲恶唑治疗疾病复发的明显成功支持了这一理论（13）。
典型的临床三联征包括上呼吸道受累（以鼻窦炎，耳炎，鼻粘膜溃疡，骨骼畸形和声门下狭窄为特征），下呼吸道受累（咳嗽，胸痛，咯血）和肾小球肾炎（16）。
虽然只有40％的患者在出现肾脏受累，但80％-90％最终会发生肾脏疾病（17）。韦格纳肉芽肿病具有广泛的临床范围，从局部疾病（主要限于呼吸道）到严重威胁生命的形式，涉及多个器官（主要是肾和肺）（18）。据信，该疾病始于局限性呼吸道肉芽肿病，然后推广到影响中小型血管的血管炎（19）。
患者的表现各不相同，取决于受影响的器官系统。部分患者出现慢性鼻塞，可能误诊为慢性鼻窦炎; 其他人可能出现明显的急性肾或呼吸衰竭。肺部受累的患者经常抱怨咳嗽伴或不伴咯血，呼吸困难，发热和胸痛（6）。
多个实验室值可能异常。在弥漫性肺泡出血的情况下，贫血可能是深远的。血清铁和铁蛋白水平降低表明失血。可能存在白细胞增多症。嗜酸粒细胞增多的存在有点不寻常; 在这种情况下应考虑Churg-Strauss综合征的诊断。炎症标志物通常升高并可用于评估治疗反应。血清肌酐水平升高反映了肾脏血管炎受累引起的肾功能衰竭。升高的血清细胞质ANCA（c-ANCA）滴度通常针对蛋白酶3和髓过氧化物酶（在中性粒细胞中发现），在高达90％的活跃韦格纳肉芽肿病患者中发生（20）。c-ANCA与韦格纳肉芽肿病的相关性已得到很好的证实（21）。虽然c-ANCA检测可以帮助诊断，但积极性并不是决定性因素。阴性c-ANCA检测结果不足以排除诊断，活组织检查仍然是诊断的标准方法（22）。针对蛋白酶3的抗体的c-ANCA和酶联免疫吸附测定的间接免疫荧光测试可用于诊断。c-ANCA免疫荧光试验的阳性结果应始终用酶联免疫吸附试验证实（3）。
根据关于系统性血管炎命名的Chapel Hill共识会议（1992），确定韦格氏肉芽肿病的诊断需要记录涉及中小型血管的呼吸道和血管炎的肉芽肿性炎症（23）。
根据器官受累将疾病分为不同阶段（表1）。美国风湿病学会已经制定了严格的诊断标准（表2）。
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*括号中的数字表示引用。
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注意 - 四种标准中两种或两种以上的存在与Wegener肉芽肿病的敏感性为88.2％和特异性为92％有关（14）。
韦格纳肉芽肿病与由炎性损伤或慢性或过度热刺的免疫抑制疗法引起的不可逆器官损伤相关，具有相当大的发病率和死亡率。未经治疗，大约90％的韦格纳肉芽肿病患者在诊断后2年内死亡（24）。治疗涉及侵袭性免疫抑制; 因此，并发症很常见并且可能很严重。为了使副作用最小化，免疫抑制程度基于疾病的严重程度和c-ANCA滴度。对于局限于上呼吸道的有限疾病，给予皮质类固醇，甲氨蝶呤或硫唑嘌呤可能就足够了。对于更晚期的疾病，环磷酰胺给药是诱导缓解的一线疗法。维持治疗通常基于阿扎西平或甲氨蝶呤的给药（16）。药物治疗与癌症风险增加（环磷酰胺治疗后膀胱癌风险增加5.6％），感染和生育能力降低有关。Wegener肉芽肿病患者最多可发生终末期肾功能衰竭; 然而，这些患者仍可实现缓解（24）。疾病复发可能有不同的放射学表现，可表现为空洞结节，巩固，空气混浊和气道狭窄（25）。
尽管韦格纳肉芽肿的病理学家为坏死性血管炎涉及所有尺寸（的血管当中广泛认可26），一些学者认为它是一个内在的胶原蛋白损伤，包括血管壁（发现胶原蛋白的结果27，28）。肉芽肿性血管炎是特征性的，但并不总是存在。韦格纳肉芽肿病具有许多组织病理学特征。在肺部，它可能涉及动脉，静脉，毛细血管，气道，间质和胸膜（图1）（28）。受影响的血管显示炎性细胞壁透壁浸润（图2），微囊形成，导致血栓性闭塞，破裂（图3））和出血（29）。独特的微脓肿和肉芽肿栅栏状（图4），它们是初级胶原坏死的结果，发生在患有活性韦格纳肉芽肿病（高达75％27，30）。坏死性肉芽肿病变是特征性的（图5）。其他一些组织学变异（如支气管中心，嗜酸性粒细胞，隐源性组织性肺炎和毛细血管炎变异）较少见（31）。紧凑结节病或结核类型肉芽肿是非常罕见的（28，31）。
图1由韦格纳肉芽肿病引起的肺出血 在尸体解剖时获得的照片显示出实心红肺，是正常体重的三倍。沿裂缝的圆形边缘（箭头）表示肿胀。
图2在患有韦格纳肉芽肿病的患者中获得的显微照片（原始放大倍数，×40;苏木精 - 伊红染色）显示毛细血管炎，肺泡壁中的中性粒细胞和核尘以及肺泡空气中的血液（A）。小静脉（V）的壁上也有嗜中性粒细胞（箭头）。
图3显微照片（原始放大倍数，×40;弹性染色）显示破裂的弹性动脉，在破裂点和肺部血液中具有多核组织细胞（箭头）。
图4在患有韦格纳肉芽肿病的患者中获得的显微照片（原始放大倍数，×40;苏木精 - 伊红染色）显示了栅栏肉芽肿（箭头）。
图5在患有韦格纳肉芽肿病的患者中获得的肺叶切除标本的照片显示了空洞肺结节（箭头）。
图6通过已知韦格纳肉芽肿病的35岁男性患者获得的下肺叶的计算机断层扫描（CT）扫描显示双侧非肺部结节（箭头）。
图7在一名患有已知韦格纳肉芽肿病的45岁患者中获得的主动脉弓水平的CT扫描显示，右上叶的高衰减肿块伴有周围的磨玻璃晕和内部空气支气管造影。
中心空洞发生率高达50％，在大于2 cm的结节中更常见（33）。腔壁可以是光滑的，薄的或不规则的和厚的（图8）（32）。
图8显示 40岁患者出现呼吸急促和轻度咯血的下肺叶的CT扫描显示多个空洞（箭头）和非空洞（箭头）肺结节，这些结果在活组织检查中被证实为韦格纳肉芽肿。
周围的磨玻璃晕（“CT晕”征）或反晕（“环礁”征），辐射线性瘢痕和胸膜标签是辅助发现，如果存在，可能有助于区分韦格纳肉芽肿病与其他病理状况。CT晕征（图9）是邻近实质出血的结果，可见于多达15％的患者（34）。以前被认为具体表明组织性肺炎的环礁征也可以在韦格纳肉芽肿病中看到（35）并且可能反映了局灶性出血周围的组织性肺炎反应（15））。辐射线性瘢痕，毛刺和标签到相邻的胸膜表面是韦格纳肉芽肿病继发的结节和肿块的突出特征。这些特征通常不见于外周肿块的其他原因，如急性肺梗塞，脓毒性栓子或血源性转移（36）。一些鉴别器可能有助于区分Wegener肉芽肿病与其他可能表现为结节或肿块的实体（图10），表3）。
图9患有已知韦格纳肉芽肿病的患者的CT扫描显示右下叶周围有肺结节，周围有微弱的磨玻璃晕（箭头），与邻近的实质出血一致。
CT扫描显示可能表现为肺结节或肿块的病理状况，从而模拟韦格纳肉芽肿病：转移性疾病（a），粟粒性结核（b），结节病（c）和类风湿性关节炎（d）。
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如果不及时治疗，结节会扩大或空洞; 通过治疗，它们通常会消退或演变成盘状疤痕（图11，12）（32）。由于韦格纳肉芽肿病患者恶性肿瘤风险增加两倍，因此应该对与临床或免疫活性无关的可疑结节进行活组织检查（图13）（37）。
（a）通过在新诊断出的韦格纳肉芽肿病的50岁男性中获得的顶点的CT扫描显示在右上叶的顶端区段中有空腔肿块（箭头）。另请注意左上叶的磨玻璃不透明度（箭头）。（b）通过免疫抑制治疗开始后6个月获得的顶点进行随访CT扫描，显示空洞肿块（箭头）和磨玻璃不透明（箭头）的消退，伴有残留的盘状瘢痕。
（a）在一名53岁的患者中获得的主动脉弓水平的CT扫描显示左上叶和左上叶的大量高衰减巩固（箭头），其中多次针对疑似肺炎的抗生素治疗失败。右上叶的肺结节（箭头）。CT引导下右上叶病变经皮穿刺活检的结果与Wegener肉芽肿病一致。（b）在免疫抑制治疗开始后9个月获得的随访胸部CT扫描显示左侧（箭头）和右侧（箭头）上叶的病变完全消退，伴有残留瘢痕。
图13具有已知韦格纳肉芽肿病的55岁患者的CT扫描显示大的肺结节与该疾病的临床活动无关。进行CT引导肺活检，病理分析显示肺腺癌。
图14患有已知韦格纳肉芽肿病且出现咯血的患者的冠状重新格式化胸部CT图像显示与肺出血一致的肺门周围玻璃体混浊。
图15通过最近诊断为韦格纳肉芽肿病（肾活检确诊）的患者获得的脊柱CT扫描显示出咯血和明显的呼吸短促，表明双侧肺门周围玻璃体混浊与肺出血一致。
具有已知韦格纳肉芽肿病的患者的轴向（a）和冠状（b）高分辨率CT扫描显示双侧支气管血管周围和外周不透明，代表疾病的急性恶化。
图17患有已知韦格纳肉芽肿病的患者的CT扫描，其中免疫抑制治疗暂停，并且出现明显的呼吸短促 - 没有临床或实验室检查结果表明叠加感染 - 显示在上段的空气支气管造影中密集巩固。右下叶，模拟肺炎的发现。
磨玻璃样混浊是由肺泡出血或肺泡内细胞碎片引起的（39）。与小脑衰竭的马赛克模式相关的磨玻璃不透明可能是由小动脉受累引起的（42）。患者少于10％具有胸膜下备用，这通常暗示弥漫性肺泡出血（的结果广泛毛玻璃不透明度33，43）。弥漫性出血区域可能会聚集成更密集的出血性巩固区域（15）。肺泡出血通常是急性的，如果不进行治疗可能会致命。然而，治疗通常会导致完全消退，在某些情况下，分辨率可能会自发发生（33）。
临床表现，分布和辅助发现可能有助于区分韦格纳肉芽肿病与其他表现为空气空间和磨玻璃混浊的病理状况（图18），表4）。
CT扫描显示可能表现为空气混浊的病理状况，从而模拟Wegener肉芽肿病：细菌性肺炎（a），吸入性肺炎（b），组织性肺炎（c）和原发性肺腺癌（d）。
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气管支气管树是Wegener肉芽肿病胸腔中第二受影响最大的区域（44）。气管受累通常发生在多系统疾病的情况下，尽管已经描述了大气道孤立受累的病例（45）。患者出现非特异性症状，包括呼吸困难，声音嘶哑和喘鸣，以及哮喘的不正确诊断可能最初进行。气管受累（存在于16％-23％的病例中）可以是节段性的，单焦的或多灶性的，但通常是局灶性的，涉及2-4cm的气管跨度。气管的声门下部分最常受到影响（图19- 21）。
图19通过已知韦格纳肉芽肿病患者的气管和肺部受累患者的冠状重新格式化胸部CT图像显示声门下气管狭窄（箭头）。
图20在患有已知韦格纳肉芽肿病的患者中获得的总病理标本的照片显示近端气管（T）和声门下喉（SL）的坏死和变形（箭头）。
图21在韦格纳肉芽肿病患者中获得的气管的显微照片（原始放大倍数，×63;苏木精 - 伊红染色）显示在完整表面上皮下具有嗜中性粒细胞（箭头）的呼吸上皮（RE）。
（a）韦格纳肉芽肿病。主动脉弓水平的胸部CT扫描显示周围气管增厚（箭头）。后膜性气管受累，有助于区分韦格纳肉芽肿病与复发性多软骨炎或骨气管支气管软骨病。在食道中可见少量口腔造影剂（箭头）。（b）韦格纳肉芽肿病伴有气管支气管炎，不同患者。来自虚拟支气管镜检查的三维重新格式化图像显示远端气管，隆突和支气管（箭头）显着变窄。
CT扫描显示可能表现为气道增厚的病理状况：复发性多软骨炎（a），气管支气管病变骨软骨病（b）和淀粉样变性（c）。
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胸腔积液在韦格纳肉芽肿病最常见的异常胸膜和存在于12％的患者-20％（33，49）。出血可能是单侧或双侧的，大小不一（图24）。它们可能反映韦格纳肉芽肿病引起的原发性胸膜受累或由肾功能衰竭引起。多达6％的患者已经描述了胸膜肉芽肿性炎症和血管炎。在结节性炎性病变附近可见非特异性急性或慢性纤维性胸膜炎（49）。其他胸膜表现如胸膜增厚，结节和气胸很少见; 然而，当它们存在时，它们应该引起对叠加感染或恶性肿瘤的怀疑（38）。
图24患有已知韦格纳肉芽肿病的患者的胸部CT扫描显示左下肺叶有非特异性小左胸腔积液和肺结节。
虽然淋巴结病是相对不常见，它最经常涉及到气管和肺门节点和被认为是反应性的（图25）（34，50）。随着疾病的发展，淋巴结病变得到改善。当淋巴结病是主要的发现，其它原因，如结节病，感染或淋巴瘤必须被排除（表6）（51，52）。
图25由Wegener肉芽肿病患者引起的鼻窦和肾脏受累的患者的胸部CT扫描显示出广泛的纵隔淋巴结病变。进行活检以排除恶性肿瘤的结果证明，腺病变继发于韦格纳肉芽肿病。
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注意-MAC = 鸟分枝杆菌复合物。
韦格纳肉芽肿病的心脏受累相对较少，尽管尸检结果显示，三分之一的患者存在韦格纳肉芽肿相关的心脏异常（53）。在没有心脏疾病的临床症状或症状的患者的成像中可以看到心脏表现（54）。在霍夫曼等人的研究中（17），158例韦格纳肉芽肿病患者中有10例（6％）出现心脏受累 - 主要是心包炎。冠状动脉介入是罕见的，其特征是冠状动脉炎和随后的冠状动脉血栓栓塞（17，55 - 57）。心肌缺血可由中小型冠状动脉的血管阻塞引起（58）。
瓣膜功能障碍是瓣膜装置炎症和增厚的结果，可能表现为狭窄或反流（图26）。韦格纳肉芽肿的报告的其他心脏表现包括来自房室传导系统的炎症，心包炎，全心炎，局灶性心肌炎，心肌病，感染性心内膜炎，和心脏衰竭传导异常（59 - 67）。
图26一名39岁患有韦格纳肉芽肿病和症状性主动脉瓣狭窄的患者的冠状位重组胸部CT图像显示主动脉瓣的广泛钙化（箭头）。患者接受了主动脉瓣置换术。病理分析显示继发于Wegener肉芽肿病的炎症后主动脉瓣膜病变。放置用于相关的韦格纳肉芽肿病诱导的传导异常的起搏器的导线在上腔静脉和右心中部分可视化。
尽管韦格纳肉芽肿是一种主要影响中小血管的血管炎，但也描述了主动脉炎和冠状动脉炎（图27））（68）。主动脉炎症被认为是由肉芽肿组织穿过血管壁延伸引起的，与（a）肉芽肿性炎症相反，仅限于壁层（如大动脉炎）或（b）血管滋养血管炎（如多动脉炎（多动脉炎）。也可发生肉芽肿组织直接延伸到肺动脉中（图28）。
在已知韦格纳肉芽肿病的45岁患者中获得的主动脉弓（a）和右肺动脉（b）以及矢状重新格式化CT图像（c）的轴向CT扫描显示广泛的周围炎（箭头）。
（a）在患有已知韦格纳肉芽肿病的56岁患者中获得的Parasagittal重新格式化胸部CT图像显示主肺动脉周围的炎性变化（箭头），由于直接延伸而涉及动脉。（b）显微照片（原始放大倍数，×63;苏木精 - 伊红染色）显示主肺动脉中的肉芽肿性炎症，淋巴细胞，组织细胞和多核组织细胞（圈出）分离宽弹性纤维（箭头）。
韦格纳肉芽肿病是一种罕见的坏死性血管炎，经典表现为上下呼吸道和肾脏疾病的临床三联征。诊断基于临床和实验室发现的组合。虽然任何器官系统都可能受到影响，但胸腔受累往往占主导地位。Wegener肉芽肿病的表现通常在胸部CT中被识别，并且放射科医师可能是第一个建议诊断的医生。常见的胸部影像学表现包括肺结节，肿块，磨玻璃混浊和巩固。气道，纵隔，心脏和胸膜受累较少见。CT是韦格纳肉芽肿病患者诊断，监测和随访的首选成像方式。
披露潜在的利益冲突。-EJM：相关金融活动：无。其他金融活动：收到石棉诉讼专家证词的付款。JHC：相关金融活动：无。其他金融活动：从Amirsys获得版税。JOS：相关的金融活动：无。其他金融活动：收到Norman，Hanson和DeTroy的专家证词付款; 从耶鲁癌症中心网络研讨会收到讲座（包括在发言人办公室服务）的付款。JPK：相关金融活动：无。其他金融活动： PTC Therapeutics and Perceptive Informatics的顾问从Wolter Klewer获得版税。
在2010年RSNA年会上获得优等生奖学金。
对于这个基于期刊的CME活动，作者JHC，JPK，JOS和EJM已经披露了各种财务关系; 所有其他作者，编辑和审稿人都没有相关的关系来披露。
1 现在的地址：科罗拉多州丹佛市国家犹太卫生局放射科。
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| ANCA | 抗中性粒细胞胞浆抗体 |
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