住院报销标准和费用结算办法

                                                   四、住院报销标准和费用结算办法
(一)住院费用的报销标准
根据参保项目的不同，住院费用可由基本医疗保险、住院补充医疗保险共同报销，具体标准如下：
1．基本医疗保险
由统筹基金支付的计算公式为：(住院总费用-自费费用-20％的乙类药品和部分支付诊疗项目费用-起付线费用) ×(75％+实足周岁×0．2％)。2009年3月1日起，对50周岁至59周岁的参保人员调增2%, 60周岁至69周岁的参保人员调增4%, 70周岁至79周岁的参保人员调增6%, 80周岁及以上的参保人员调增8%。根据年龄增加后的总支付比例不得超过100%。
 其中起付线从2009年3月1日起调整为：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元。定点社区卫生服务中心160元，转外省医院970元。参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付线逐次降低100元，降至160元后不再下降。封顶线：年统筹基金累计(含门诊特殊疾病报销费用)最高报销7.7万元（2008年1月1日起标准）。
2009年3月1日起，参保人员年满90周岁及以上和患有精神病或艾滋病住院治疗的不计算统筹基金起付标准。因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，慢性白血病、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮治疗和肝、肾、骨髓（含造血干细胞）移植术后抗排异治疗需多次住院的，按照一个自然年度内只计算一次起付标准的原则处理，起付标准按参保人员首次住院治疗的医疗机构级别确定。多次住院的确认由省医保中心负责。
 2009年3月1日起，参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别综合医院或高级别定点医疗机构转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。
2．住院补充医疗保险
每次住院发生超过统筹基金起付标准以上，封顶线以内的费用，扣除统筹基金报销部分后，个人自负部分(不含自费)按以下比例报销：50岁以下70％，50岁及以上90％。一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时，其超过部分，在扣除自费部分后报销90％，一个自然年度内各项支付费用累计不超过20万元。
(二)入院注意事项
 住院入院时需要出示参保本人的医保卡、医保证、身份证。没有医疗保险卡的凭医疗保险证和身份证住院。住院后医保证由医院入院处暂存。
 在联网的定点医院住院时，先用医保卡刷卡确认参保身份，然后在医院人院处出示医疗保险证，定点医院才能按照有关规定记账。
 住院后个人需预缴不超过住院费用总额的30％作为预收款，用于支付个人需要负担的费用，出院时多退少补。
 外伤病人住院，需向医院提供本单位出具的证明，以及公安、交警部门出具的相关材料，说明受伤原因、地点、时间等。如属于省级医疗保险政策报销范围内外伤，可按相关规定纳入报销范围。
(三)住院费用结算办法
 实行医院一单结算制进行结算。出院时，医院按照个人应享受的医疗保险待遇，计算统筹基金、住院补充医疗保险合计支付的费用，向省医保中心申报，支付给医院，个人只需结清应由个人负担的费用。其结算过程如下：
1．所住医院提供住院费用逐日清单；
2．病人或其家属仔细审查逐日住院费用清单，确认无误后在清单上签字；
3．医院利用省级医疗保险计算机网络提供的住院费用结算软件自动产生个人负担费用；
4．缴纳个人负担费用，在《四川省省级单位职工医疗保险住院医疗费用支付结算表》上签字，收回医院暂存的医疗保险证后，就可以出院。
5.参保人员个人账户资金可以用于支付本人住院医疗费用个人负担部分（不含自费部分）。

(四)住院费用结算的注意事项
1．省医保中心直接与定点医院进行结算，不针对单位和个人办理报销事宜，异地住院除外。
2．一定要在出院后4个工作日内到医院结算费用。
3．一定要仔细审查住院费用清单，一旦发现问题，应及时向住院科室或医院医疗保险管理部门提出，也可以向省医保中心投诉。
4．一定要在住院费用清单上签字、付清个人负担费用、与医院结算完毕的情况下，才能在《四川省省级单位职工医疗保险住院医疗费用支付结算表》上签字。
5．跨年度住院的结算办法。可以在当年12月31日和下年出院时分两次结算费用，可同时享受当年和下年的统筹基金和住院补充保险封顶线报销待遇，但需支付两次起付线；也可到下年出院时—次性结算，只承担一次起付线，按出院时间享受该年度统筹基金和住院补充医疗保险封顶线报销待遇。
(五)住院起付线的含义
起付线俗称“门槛线”，指住院发生的医疗费用(不含自费费用)达到“门槛线”规定的额度时，医疗保险才开始纳入报销，是住院过程中实际发生医疗费用的组成部分，并非额外收取的费用。起付线以下的费用，由个人承担。
(六)住院床位费报销标准
 省级医疗保险住院床位费报销标准按2003年《成都市医疗服务价格》(试行)规定的三人间及以上的普通病房床位价格(如床位费低于上述标准则按实际床位费)纳入支付基数，再按比例支付：床位费纳入支付基数的具体标准为：一级病房3人间每床日20元，4人以上房间每床日15元；二级病房3人间每床日10元，4人以上房间每床日8元。属于物价部门单独审批的三人间病房收费标准的，按审批标准纳入报销基数。医疗照顾对象入住干部病房时，最高按50元标准纳入报销基数。
各级结核病医院、传染病医院、精神病医院及各级综合医院的结核病床、传染病床、牵引病床、烧伤翻身病床，可在相应等级收费标准基础上上浮50％纳入报销基数。产科病床、肿瘤病床上浮30％纳入支付基数。
入住超过报销标准的病房时，超标费用由个人承担。
(七)住院过程中的注意事项
由于医疗保险政策要求个人负担一定费用，医疗费用越多个人负担的费用也越大，因此在住院过程中需要注意以下问题：
1．不同级别的医院起付线不同，住院时一定要根据病情轻重，选择适当级别的医院。
2．使用全额自费药品、自费诊疗项目时，一定要了解该药品、诊疗项目的价格、个人负担额度，以及是否有价低效果相同的药品、诊疗项目可以替代。
3．使用乙类药品、部分支付诊疗项目时，一定要了解该药品、诊疗项目的价格，个人负担额度，以及是否可用甲类药品、价格低的诊疗项目替代。
4．根据自己的经济承受能力选择住院病床。
5．非医疗照顾人员住高干病房所发生的全部医疗费用，基本医疗保险不予报销。
6．参保病人可以通过自己的主治医生等途径，了解治疗方案、费用和效果，进行合理选择。
7.如有参加成都市补充保险（一）（二）（三）的职工，应在规定时间内将所需单据交成都市医保局报销，成都市医保局地址：二环路营门口立交桥，具体报销政策可通过成都市社保局网站查询。