创伤弧菌感染误诊为蛇胆中毒一例

本文原载于《中华临床感染病杂志》2016年第1期

患者男，50岁，浙江省宁波市余姚人，因'全身浮肿、皮疹伴发热1 d'于2015年6月9日入住浙江大学附属第一医院急诊监护室。患者于6月8日16：00饮白酒服蛇胆1枚，当日夜间出现眼睑浮肿，渐至颜面部及四肢，伴触痛，进行性加重，感发热，自测体温37.9 ℃，有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无头痛、头晕，无胸闷、气急，无畏寒、寒战等不适，未进食，睡眠差，无尿，解稀黄粪便2次，拟'蛇胆中毒'收治入院。患者否认近期服用海产品及接触海水史。体格检查：体温38.6 ℃，脉搏124次/min，呼吸31次/min，血压：96/58 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，烦躁不安，双侧眼睑浮肿明显，不能睁眼，心肺听诊无殊，四肢肢端冰冷肿胀，有触痛，四肢皮肤可及大小不一散在片状紫斑，约4 h后患者双下肢皮肤出现数个水泡、血泡，疱疹融合，表皮破溃，渗液呈咖啡色(图1)，余查体无殊。既往有痛风病史10余年，嗜酒30年，平均每天约饮白酒500～750 mL，否认酒精性肝炎及肝硬化病史，否认嗜烟。

实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞0.836，血红蛋白93 g/L，血小板计数70×10⁹/L。血气分析：pH 7.20，PCO₂ 30.0 mmHg，PO₂ 33.0 mmHg，碳酸氢根浓度11.7 mmol/L，实际碱剩余-15.0 mmol/L，乳酸8.7 mmol/L。生化：白蛋白23.8 g/L，丙氨酸转氨酶43 U/L，天冬氨酸转氨酶170 U/L，碱性磷酸酶108 U/L，胆碱酯酶2 142 U/L，总胆红素52 μmol/L，直接胆红素30 μmol/L，间接胆红素22 μmol/L，肌酐194 μmol/L，尿素8.7 mmol/L，磷酸肌酸激酶1 065 U/L，肌酸激酶同工酶50 U/L，超敏C-反应蛋白93.70 mg/L。凝血功能常规检查：国际标准化比值1.56，纤维蛋白原1.98 g/L，活化部分凝血活酶时间157.3 s，凝血酶原时间18.2 s，血氨155 μmol/L。降钙素原29.01 ng/mL。钠尿肽3 343 pg/mL。乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、人免疫缺陷病毒抗体及梅毒螺旋体抗体均为阴性。影像学检查：肺部电子计算机断层扫描(CT)：左侧斜裂结节灶，心脏增大，两肺纹理增粗。腹部CT平扫：十二指肠周围、后腹膜渗出性改变。双下肢血管彩色多普勒超声：(1)双下肢动脉多发粥样斑点形成，血流通畅；(2)双下肢深静脉血流通畅。

诊断：(1)休克原因待查(蛇胆中毒过敏性休克首先考虑，感染性休克待排)；(2)多器官功能衰竭：急性肺损伤、急性肾损伤、急性肝损伤、急性心肌损伤、急性凝血功能障碍、酸中毒。

治疗：入院后予以气管插管接呼吸机辅助通气，比阿培南0.3 g，1次/6 h，静脉滴注抗炎、血浆置换、连续性肾脏替代治疗(CRRT)，同时抑酸护胃、护肝、维持生命体征及内环境稳定等对症支持治疗。患者病情呈进行性恶化，复查各项实验室检查指标均提示病情进展，6月10日血气分析(呼吸机及CRRT支持情况下)：pH 7.08，PCO₂ 19.0 mmHg，PO₂ 116.0 mmHg，碳酸氢根浓度5.6 mmol/L，实际碱剩余-12.5 mmol/L，乳酸14.9 mmol/L，需大剂量血管活性药物维持生命体征。6月10日，家属办理自动出院，电话回访患者出院当天死亡。6月12日血培养提示创伤弧菌，药敏试验结果显示该株创伤弧菌除对头孢唑啉耐药和对头孢替坦中介外，对其他常用抗菌药物均敏感。

讨论

创伤弧菌是一种嗜温、嗜盐、嗜碱型海洋致病菌，除自然生存在热带及亚热带的温暖海水中，还经常寄生在贝壳类的海洋生物中(如牡蛎、蚌、蟹等)^[1]。目前已发现创伤弧菌有3个生物型，感染人的为生物Ⅰ型，经消化道或伤口感染后，引起严重的皮肤溃疡、创伤感染、胃肠炎和原发性败血症等^[2]。创伤弧菌感染具有明显的区域性及季节性，我国1990年首次报道1例，随后沿海各地区都有散发病例报道，但主要集中在中国台湾、浙江、福建、广东、广西等地区，好发时间主要集中在3至11月，夏季(海面水温在23～29℃)是发病高峰期^[3]，原有肝病(包括原因不明的肝硬化)及慢性肝炎、酗酒、遗传性血色素沉着病、慢性疾病(糖尿病、风湿性关节炎、慢性肾衰竭等)，长期服用激素，器官移植受体等患者为易感人群，男性居多。本例患者为中年男性，出生并长期居住在沿海城市，有长期酗酒史，夏季发病，符合创伤弧菌发病的易感因素，但患者否认近期服用海产品及接触海水史，且发病与服用蛇胆关系密切，以致临床医师误诊为蛇胆中毒所致的过敏性休克，直至患者血培养结果提示创伤弧菌时诊断才得以明确，但追问病史，患者家属否认患者近期有服用海产品及接触海水可能，感染途径不明确。结合病史，临床医师首先考虑患者所服蛇胆携带创伤弧菌的可能，但查阅资料，未及有蛇胆致创伤弧菌感染报道。

创伤弧菌感染的临床表现主要有3种：原发性脓毒症(43%)、创伤感染(45%)和胃肠炎(5%)^[4]。本病具有发病急、病情重、病死率高等特点，50%的患者在发病48 h内死于多器官功能不全综合征(MODS)^[5]。然而，创伤弧菌感染的早期诊断比较困难，大多在典型的临床表现出现后才能作出诊断，此时往往病情严重，治疗效果差。本例患者以'浮肿、皮疹、发热'起病，24 h内即发展为MODS，所以早期诊断最为关键。因此，在沿海或是临海地区，特别是闽、浙、台、粤地区，在盛夏、初秋时节，对有酗酒或慢性肝病等易感高危因素者，若起病急聚，以畏寒发热，并伴有肢体肿痛、蜂窝织炎伴渗液、皮肤出血性大疱或溃疡为首发和突出症状者，临床医师需高度警惕创伤弧菌感染^[6]。本例患者急性起病，存在易感因素，发病季节及临床表现均提示创伤弧菌感染可能，但因发病与服用蛇胆关系密切，临床医师首先考虑为蛇胆中毒致过敏性休克，但不能排除感染性休克可能，疾病诊治早期目标以积极的血浆置换及CRRT减少毒物吸收为主，结合抗休克、护胃及对症支持治疗，维持生命体征、纠正酸碱代谢失衡维持内环境稳定。虽然给予碳青酶烯类抗菌药物抗感染治疗，但早期进行了血浆置换及CRRT治疗，可能影响抗菌药物的血药浓度。研究表明，CRRT在清除炎症介质的同时，亦可以引起抗感染药物的体外清除，接受CRRT治疗的危重患者抗感染药物的清除率具有较大的可变性，若药物剂量不足将导致治疗失败和细菌耐药的产生，这对危重患者来说是致命的^[7]。

中国海域分离的创伤弧菌具有高度的致病性^[8]，虽然对常用抗菌药物敏感性较好，但当出现肢体筋膜坏死后，抗菌药物往往难以奏效，因此早期减张、引流、彻底清除坏死组织是提高下肢创伤弧菌性脓毒症治愈率的关键^[9]。当其发展为MODS时，目前主张在抗感染等综合治疗的基础上，早期行床旁血液净化治疗，但需调整抗菌药物的剂量。本例患者早期双下肢肿胀明显，存在肢体筋膜坏死情况，但此时诊断不明，没能早期减张、引流、彻底清除坏死组织，错过手术时机，后期患者双下肢出现骨筋膜室综合征，同时凝血功能异常，全身情况极差，切开减压手术风险极大，与家属商议后采用内科保守治疗。

综上所述，由于创伤弧菌感染早期诊断比较困难，且具有高度的致死性，对可能存在创伤弧菌接触史，且临床出现创伤弧菌感染早期症状的患者，临床医师应迅速做出判断，早期使用针对性强效抗菌药物，必要时外科清创引流及CRRT，可降低病死率。此外，应重视对该病的预防，如不生吃海鲜，肢体有创口时不接触海水等。

利益冲突

利益冲突　无

编者按

创伤弧菌脓毒症是由创伤弧菌引起的最致命的感染之一，具有起病急，病情重、病死率高等特点，临床上常以高热、肢体皮肤和肌肉组织损害为早期表现，多数患者在发病48 h内死于多器官功能衰竭，因此早期诊断、尽早应用抗菌药物及给予综合治疗是改善患者预后的关键环节。随着对创伤弧菌研究的不断深入，我们的认识也不断加深，但诸多问题仍有待解决，比如，对于生活在沿海地区并且存在易感因素的患者，即便患者否认服用海产品及接触海水，若早期出现高热，畏寒、并伴有皮肤发红、溃疡，肢体肿胀等，临床医师应高度警惕创伤弧菌感染的可能并给予治疗；对于一些出现多器官功能衰竭而使用连续性肾脏替代疗法(CRRT)的患者，应尽量根据CRRT对药物排泄的影响调整抗菌药物给药方案，减少因药物滤过造成的血药浓度下降而导致的治疗失败。本期重点选取了两篇文章，希望能给广大医师在临床上对创伤弧菌脓毒症的早期诊断及治疗提供参考与帮助。

参考文献（略）

（收稿日期：2015-10-19）

（本文编辑：余方 ）