伤口负压治疗的介绍
经过多年的发展，负压伤口治疗（NPWT）已经成为多种不同类型伤口的标准治疗手段。应用NPWT的目的大致分为两大类：①改善伤口愈合（Iproved wound healing）②提升伤口护理水平（Improved wound care）。伤口愈合的改善包含两种情况：①伤口完全愈合且无需再用任何敷料，②伤口愈合达到可以借助外科手段闭合的程度。伤口愈合的改善会减少并发症的发生，例如伤口感染。对于大的或复杂的伤口，敷料更换频率和相关成本的降低可以抵消使用NPWT带来的成本上升。伤口护理水平的提升可以改善伤口愈合，或其本身就是结果。因此，当医生考虑对特定伤口实施NPWT治疗时，其脑海中已经浮现出几种可能出现的结果。NPWT的使用有适应症、禁忌症和注意事项。产品制造商在提交给FDA的申请文件中详细已经说明了相关适应症、禁忌症和慎用伤口。我们建议临床医生要熟知产品使用指南。一般来说，NPWT适用于急性和慢性伤口、压疮、外科伤口撕裂、糖尿病伤口、下肢静脉溃疡、创伤伤口和烧伤。禁忌症包括重要脏器曝露、血管和神经曝露、清创不彻底的伤口（例如焦痂和腐肉没有清除干净）、未经治疗的骨髓炎或严重感染、未经治疗的凝血障碍、伤口中存在恶性肿瘤、对所使用的材料过敏。当存在下列情况时使用NPWT要非常谨慎，包括活动性出血、患者正在服用抗凝剂、伤口止血困难、敷料摆放位置接近血管。有些未在上述适应症中列示的伤口也常会用到NPWT，例如闭合的外科切口、肠外瘘、小儿伤口等。有些制造商提供针对特定伤口的器械，例如切口管理。甚至是专门针对某种禁忌症，例如未经探查的肠外瘘。大部分医生认为如果能够确定瘘管的位置和深度，使用NPWT是安全的。尽管大多数使用NPWT的儿科医生已经熟练掌握该技术并应用于儿科患者，FDA规定NPWT不能用于新生儿、婴儿和儿童。
在处理伤口过程中应何时使用NPWT？
在NPWT应用的早期，其仅用于治疗大的和复杂的伤口。现在已经成为了很多伤口的标准治疗方法，很多伤口医生都会经常使用该技术。但你对于NPWT的要点了解多少呢？什么是针对特定伤口开始NPWT治疗的最佳时机？当然对于这一问题没有标准答案。答案只能来自于对适应症、禁忌症和慎用伤口的理解。如果一个伤口符合NPWT适应症，那么最佳时机似乎是“任何时候”。
很多医生质疑使用NPWT需要等到坏死组织清除干净。黑色网状海绵似乎具有机械清创能力，可以清除坏死组织。很多人相信在使用NPWT之前在伤口床上施加酶清创膏会有很大帮助。然而，只需多了解一些关于黑海绵的特性就会改变你对于上述观点的认识。
黑海绵是由多孔、网状的聚亚胺酯构成。海绵中可见的微孔不仅用来从伤口床上移除渗液，而且可以保证负压平均分布在伤口床及任何存在的死腔。这种海绵没有吸收性，相反具有疏水性。这一特性对于负压治疗至关重要。因此，保持微孔的开放和畅通非常重要。
将黑海绵放置在腐肉或其它失活组织表面会起到反作用。坏死组织会堵塞微孔，阻碍渗液转运和负压的有效分布。因为失活组织中细菌负荷很高，伤口渗液会变成富含细菌的“汤水”，容易引起感染。基质金属蛋白酶（MMP）水平也会升高，妨碍肉芽组织生长。
酶清创膏可以导致同样的后果：阻塞海绵孔道。此外，大部分厂商都建议膏剂须在伤口床上停留足够长的时间，以便使腐肉崩解。当与NPWT联合使用时膏剂被很快从伤口床上移除，不仅阻塞海绵孔道，且酶的活性也无发施展。
很明显，结论应该是等到伤口床干净后再开始负压治疗。一些NPWT器械具有冲洗功能，可以在存在散在腐肉的情况下仍然发挥良好作用。在负压状态下施加冲洗可以产生很好的清洁作用，保持孔道的开放。此外，可以降低细菌负荷。如果没有冲洗功能，则须等到坏死组织清除干净后再开始负压治疗。
NPWT与患者安全
当你决定采用NPWT帮助患者伤口愈合时，你必须要明白NPWT也是有风险的。根据FDA在2011年2月发出的NPWT相关安全风险警示，大部分NPWT相关的受伤和死亡都是因为监控不佳（未仔细观察敷料变化）和缺乏患者教育。
为了帮助你的病人，下面列出的这些需要和患者交代的事项，虽然我们国内NPWT多在医院内使用，但以下这些注意事项仍然有借鉴意义：
l 学会如何给设备充电；
l 如何正确开关设备，确保设备正常工作；
l 在离开家时要随身携带电源线；
l 注意设备每天工作的时长；
l 如果治疗期间可以进行淋浴，如何更好地管理设备和敷料；
l 如何解读设备的报警；
l 储液罐的更换和正确处置；
l 如何发现活动性出血，评估引流管和储液罐内的引流液；
l 正常工作的敷料是什么样子？
l 如何发现和解决渗漏（确保有合适的材料和工具进行处理）；
l 如果系统泄漏无法停止，如何处置；
l 针对出血的应对措施；
l 紧急情况的应对方案；
l 所需材料不足时如何补充；
l 必要时如何联系厂家的技术支持人员。
注意：仅仅给患者一张说明书或口头指导一遍可能不足够。应该让患者自己演示或重复注意事项与使用方法，以确保其真正掌握，这样在出现问题时可以第一时间得到正确处理和解决，避免出现无法挽回的事故。
上面所列注意事项似乎有点多，但相信你可以轻松在几分钟内完成。当你在用敷料进行治疗时，可以同时告诉患者敷料正常工作时的样子，如何发现泄漏和“打布丁”。当你设置NPWT设备时，让患者或其家属来打开设备，安装储液罐。同样，其它注意事项可以在治疗的过程中进行解释。你可以设计一个包含所有注意事项的表格，确保演示过程中解释了所有的项目，最后再留给患者一份即可。国内的科室亦可以设计一份操作指南和检查列表，供医务人员使用。
当你在院内使用负压治疗时，虽然容易监控，但并不是没有任何风险。NPWT不是“敷料用上就可以不管”的治疗方法，如果不进行密切监控，随时会有风险。虽然有些设备具有报警功能，但不要完全依赖设备来告诉你敷料出了什么问题。检查敷料的频率至少应该和检查输液的频率一样。查房或巡视时一定要检查引流管和储液罐，看是否有血性引流液。同样，教会患者和家属如何监视注意事项，在院内也非常重要。
正确有效地使用敷料：NPWT敷料使用9大原则
如上文所讲，敷料使用过程中，可以融入患者教育。但你自己如何学习NPWT敷料相关知识和使用技巧呢？大多数医生是观摩其他医生如何操作，或从厂家技术代表那里学习。我们可能会模仿所学操作，或边做边学。但其实很多优秀的临床医生也未必完全掌握所需技能。
本节内容的目的是帮助你复习NPWT敷料使用原则，增加你技术应用的准确性。这些要点多从厂家指导原则中提炼出来。在临床工作中，使用NPWT之前务必要仔细阅读和遵循厂家的使用说明。
①应用敷料前务必彻底清洁伤口床。证据显示NPWT可以降低伤口床细菌负荷，而使用前的伤口床清洁可以加强这一效果。此外，清洁过程可以去除坏死组织，以防堵塞海绵孔道或增加细菌培养基。对伤口床进行冲洗很有帮助，但切记一定要对隐藏的死腔例如窦道和潜行进行冲洗。
②开始NPWT之前须去除失活组织，存在焦痂和坏死组织是NPWT应用的禁忌症之一。技术上来说，存在腐肉不是NPWT的禁忌症。然而，腐肉可以影响负压在伤口床的分布，也会有利于细菌的繁殖，因此通常的建议是在开始NPWT之前尽量多得去除腐肉。有些临床医生习惯于在泡沫敷料下使用酶清创膏。不仅增加花费，而且可能对于腐肉起不到多大作用，因为酶清创剂必须与腐肉有足够得接触时间才能发挥作用。而当负压启动后，药膏被很快从伤口床上移除，反而增加了堵塞泡沫孔道得风险。腐肉和坏死组织很多时，最好得做法是开始NPWT之前，多花几天时间进行充分的机械清创。
③根据患者需要进行适当的皮肤准备。有些临床医生对于使用NPWT中的皮肤保护格外上心。他们会给周围皮肤涂上多层保护剂，然后把精心准备的膜贴在上面。正确的做法是只做需要做的，可以节省时间和钱。很多患者仅需要涂一层保护剂就够了。 对于完整皮肤来说无须使用无刺激配方（Non-sting formula）。针对患者需求对伤口周围皮肤进行个性化准备。
④正确认识窦道填塞。窦道需要进行填塞，以避免窦道前端闭合和基底部血清肿的形成。填塞时不要填满整个窦道，基本原则是在窦道内放置“液芯”（Wick，类似烛芯）。这一液芯要贯穿整个窦道，允许窦道向其收缩，让窦道不断缩窄。液芯的制作可以用纱布条、防粘连接触层敷料或白泡沫敷料。当使用白泡沫时，确保其具有足够的抗张强度，以免在拉出时断裂。窦道填充材料的一端必须留在窦道口外，可以始终在伤口床上看到。
⑤不要过分填充潜行区域。这一点类似于窦道填充原则。不要“塞满”，因为填充物过多形成的压力会延迟伤口闭合。但如果使用的泡沫敷料太纤细，抗拉强度不够。此时，可以用单层纱布或防粘连接触层敷料将其卷起来，可以方便去除。
⑥填充伤口的泡沫敷料的量要适当。挤压泡沫敷料后放入伤口会使其对伤口边缘造成较大压力，进而延迟伤口收缩。敷料的裁剪要符合伤口的形状，尽量做到“量身定做”。面对不规则形状的伤口时，做到这一点有点困难。此时，可以将泡沫敷料事先剪成螺旋形，然后可以方便地依伤口形状进行填充。
⑦不要试图“打薄”泡沫敷料。有些临床医生认为深度较浅的伤口应该用薄的敷料填充。生产厂家制造的泡沫敷料都具有一定的厚度，在负压作用下压缩后仍然具有一定的强度，可以让渗液通过。当泡沫被“打薄”，负压会使其过分压缩，导致负压无法均匀分布和影响液体在泡沫内的转运。人为打薄加工还会增加泡沫碎屑掉入伤口的风险。泡沫的高度超过皮肤不会有任何问题。需要用到桥敷料时，确保桥敷料足够宽，因为过窄容易被过分压缩。桥接敷料的宽度最好在4厘米左右。
⑧不要过分牵拉薄膜。在用透明膜覆盖填充泡沫时，人们会不自觉地把薄膜拉得很紧，以便不在周围皮肤形成皱褶。这一点要避免，因为薄膜在皮肤上形成的牵引力会导致水泡的发生。
⑨NPWT仅仅是一个工具。很多临床医生在使用NPWT时，敷料放好后，开关一开，认为万事大吉了。从来不考虑不同设置下的效果有何不同。每次更换敷料后，务必要思考需要使用什么压力和模式。例如，连续模式在最初几天适合，但在治疗一至两周后应该转为间断模式，以刺激肉芽组织生长。再过一段时间，可能又需要回到连续模式。考虑一下针对不同部位和愈合阶段的伤口用什么压力最为适合。例如，很多医生面对新的腹壁伤口开裂，会先使用连续低压，一旦伤口基底部肉芽充分生长后，他们会选择增加压力，并转为间断模式。
注意：在每次敷料更换时，务必仔细清点和记录敷料数量，包括放入伤口的和从伤口中取出来的。仅仅把这些数字写在伤口薄膜上是不够的，一定也要在伤口记录中进行记录。每次敷料更换都进行认真核对，对患者和你自己都是很好的保护。
（未完待续）
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