随着临床上对心衰机制认识的不断深入，慢性心力衰竭的药物治疗，经历了多个不同阶段
一、慢性心衰治疗的“强心、利尿、扩血管”阶段：
早期医学界对慢性心衰的认识局限于心脏舒缩无力，出现瘀血、水肿等症状，治疗原则主要是强心、利尿、扩血管；治疗的主要目标是减轻症状和改善心脏功能。药物治疗包括利尿剂、洋地黄类药物和扩血管药物，常用的是地高辛、呋塞米、单硝酸异山梨酯等，以减轻心脏负荷，排除体液潴留，扩张外周血管。这一阶段是禁止使用β受体阻滞剂的，认为：β受体阻滞剂可以减弱β1受体在心肌细胞上的作用，导致心肌收缩力的降低，加重心衰；
但是随着医学技术的发展，人们逐渐认识到：心肌重构、神经内分泌系统（包括交感神经系统、肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统）的过度激活，以及二者的相互促进是心衰发生发展的基本机制，因此改善心肌重构、抑制神经内分泌系统的过度激活，是预防及控制心衰发生发展，改善心功能的关键。同时随着临床上新型的治疗心衰药物的不断涌现，更具改善慢性心衰患者预后的治疗方案不断出现：
二、血管紧张素转换酶抑制剂联合β受体阻滞剂治疗，是慢性心衰的“黄金搭档”：
ACEI/ARB(血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂）+β受体阻滞剂,对慢性心衰患者预后的改善起到了划时代的影响，能够减轻症状，改善心脏功能，延长患者的生存期。
1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在慢性心衰治疗中具有重要的价值：
1）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）：ACEI通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，降低血管紧张素Ⅱ的生成，从而减少组织血管阻力和减轻心脏负荷。它还减少醛固酮的释放，从而减少盐和水的潴留，并通过抑制细胞凋亡和纤维化过程来改善心脏结构和功能。
2）扩张血管：ACEI能够促使血管平滑肌舒张，扩张血管，降低外周阻力，从而减轻心血管的负荷，降低心脏后负荷，改善心脏的充盈和收缩功能。
3）改善左室功能和逆向重塑：长期使用ACEI可以减缓心肌重构的过程，减少心室扩张和二尖瓣反流，改善左室功能和逆向重塑。它有助于防止心脏的进一步恶化，并延缓心衰的进展。
4）减少心衰患者的住院次数和死亡风险：临床试验的结果表明，ACEI治疗心衰患者可以显著降低住院次数和死亡风险。它可以改善心衰患者的生存率和预后，延长患者的生命。
总体而言，ACEI通过抑制RAAS的活性、扩张血管、改善左室功能和逆向重塑等途径，减轻心脏负荷，改善心脏结构和功能，降低住院次数和死亡风险。然而，使用ACEI需要根据每个患者的具体情况进行个体化治疗，并在医生的指导下进行监测和调整剂量。
2、β受体阻滞剂
1）抑制交感神经活性：β受体阻滞剂通过阻断心脏和外周组织的β1受体，减少交感神经传入到心脏，导致心率减慢，心肌收缩力下降，减轻心脏过度兴奋、减轻心脏负荷。
2）减慢心率：心衰患者常伴有心率加快，特别是在运动时。β受体阻滞剂能够降低突触前神经元释放的去甲肾上腺素，并减少β受体的激活，从而减慢心率、减轻心肌耗氧。这有助于减轻心脏负荷，改善心脏功能，并降低心律失常的发生。
3）降低心脏肌肉收缩力：β受体阻滞剂可以减弱β1受体在心肌细胞上的作用，导致心肌收缩力的降低。虽然初看上去可能似乎不利于心衰患者的治疗，但实际上这种降低收缩力的效应是有益的，因为心脏过度收缩容易导致心肌缺血和心肌病变，而β受体阻滞剂可以改善心肌的功能，减少心肌能量消耗。但是在严重心衰没有控制前不能使用，而且需要从小剂量开始逐渐增加，直至最佳或最大剂量；
4）促进心脏结构和功能的恢复：长期使用β受体阻滞剂可以减缓心肌重构的过程，改善心脏结构和功能。它减少了心肌细胞的凋亡和纤维化，并增加了心肌细胞的存活和功能。这有助于患者心脏的修复和功能的改善。
总的来说，β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，减慢心率，降低心肌收缩力等途径，改善心衰患者的交感神经紊乱，并对心脏结构和功能的恢复产生积极影响。然而，使用β受体阻滞剂需要针对每个患者的具体情况进行个体化治疗，并在医生的指导下进行监测和调整剂量。
三、心衰治疗的“金三 角（A-B-M）”
抑制交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统能够进一步抑制神经内分泌系统的过度激活，减少心脏负荷，改善心脏结构和功能。
醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯在心衰治疗中的作用机制
需要注意的是，螺内酯在使用过程中可能会产生一些副作用，例如高钾血症和乳房增生等。因此，在使用螺内酯时需要密切监测血钾水平，并在医生的指导下进行剂量的调整。
总体来说，螺内酯通过抗醛固酮作用、抗纤维化和抗炎作用，改善左室功能和逆向重塑，降低住院次数和死亡风险，对心衰患者的治疗具有重要的价值。然而，使用螺内酯需要根据每个患者的具体情况进行个体化治疗，并在医生的指导下进行监测和调整剂量。
ACEI(即血管紧张素转化酶抑制剂，如依那普利等）、或者是ARB(即血管紧张素II受体拮抗剂，如缬沙坦)，二者当中的一个，联合β受体阻滞剂（如比索洛尔、卡维地洛等）和醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯或依普利酮），这三类药物的联合使用，可让更多慢性心衰的患者远期疗效大为改善，让心衰患者看到了生的希望，是慢性心衰规范化治疗的重要内容，被称为心衰治疗的“金三角”（A-B-M）；而当血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)被证实：能够进一步降低心力衰竭患者因心衰再住院率以及全因死亡率后，“金三角”被赋予了新的概念：即金三角中的A可以由血管紧张素II受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦来替代。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦(妥诺欣)的作用机制如下：
因此，沙库巴曲缬沙坦(妥诺欣)综合了血管紧张素受体拮抗剂和脑啡肽酶抑制剂的双重抑制机制，作用于血管紧张素Ⅱ受体和利尿肽途径，可以进一步降低血容量和外周阻力，改善心衰患者的症状和预后。可用于慢性心力衰竭患者的治疗，以改善心脏功能，降低心力衰竭加重的风险。该药物已经被证明在治疗心衰患者时具有显著的疗效，并已被纳入心衰治疗的指南中。然而，使用ARNI需要根据每个患者的具体情况进行个体化治疗，并在医生的指导下进行监测和调整剂量。
四、慢性心衰药物治疗的崭新时期：治疗心衰的“四驾马车(A-B-M-S)”，
近几年的研究显示：SGLT2 抑制剂（即钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）可降低心衰恶化或心血管死亡风险，并改善患者健康相关生活质量。这种作用独立于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和醛固酮受体拮抗剂（MRA）之外，而且不增加不良事件和停药风险；虽然早期是作为降糖药进入临床的，但是在心脏获益方面，对伴或不伴糖尿病的患者是一样的；因此在上面介绍的“金三角”基础上，再加上SGLT2 抑制剂（即钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，如达格列净、恩格列净等），即成为临床上治疗射血分数降低的心力衰竭的“四架马车（A-B-M-S）”，使慢性心衰的药物治疗进入一 个崭新时期。
五、治疗心力衰竭的新药——维利西呱：对具有高风 险的射血分数降低的慢性心衰和心力衰竭加重的患者，新指南推荐在 最佳的药物治疗基础上加用维利西呱,可使心血管死亡率和心力衰竭住院的发生风险显著降低。
维利西呱是：一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，它可以通过提高细胞内环鸟苷酸(cGMP)水平，放松平滑肌，从而减轻心脏负担，并减缓心力衰竭的发展。它可以，改善心肌和血管功能，预防左心室肥厚和纤维化，减慢心室重构，并通过扩张血管减少心室负荷。临床试验表明，维利西呱可以显著降低心力衰竭患者的心血管死亡和住院风险，是一种治疗心力衰竭的新药。
六、对于射血分数降低的心衰，药物治疗原则的推荐是：
1）对于没有特殊禁忌的射血分数降低的心衰患者，尽早联合应用“金三角”A-B-M治疗心衰；但对于肾功能减退、血钾升高（>5.0 mmol/L） 者需在密切观察的基础上谨慎使用。
2、对于四架马车当中A,即ACEI、ARB、ARNI 这三者到底怎么选，最新指南推荐：
如果没有ARNI(血管紧张素II受体脑啡肽酶抑制剂沙)时,选用 ACEI,如果患者对 ACEI 不耐受时，则选择 ARB；也就是对于未 曾 应 用过ACEI 治疗的射血分数降低的心衰患者,也可以考虑直接应用沙库巴曲缬沙坦联合β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂治疗。但是要注意监测血压，不能让血压降得过低，同时估算肾小球滤过率要在≥3 0 ml/(min· 1.7 3 cm 2 )以上。
3）、如果患者正在接受 ACEI 或 ARB 治疗,并且耐受性良好，但心功能在 NYHA Ⅱ~Ⅳ级的患者,也就是仍有临床症状的患者，推荐用 ARNI（用沙库巴曲缬沙坦） 替代ACEI 或 ARB，以进一 步改善预后。
4）、对于 B,即β-受体阻滞剂，最新指南继续推荐具有明确临床获益证据的比索洛尔、卡维地洛与琥珀酸美托洛尔。
5）、对于 M,即醛固酮受体拮抗剂，新指南继续推荐：在部分适宜的患者中应用螺内酯或 依普利酮。
6）、对于经过优化药物治疗后仍存在症状的高危或严重慢性心衰患者，可以考虑维利西呱，增加心肌的收缩力、改善心血管功能
7）、 无论是否合并糖尿病,对于已经联合了 “金三角”等最佳治疗方案之后，射血分数降低的心衰患者，都推荐加用达格列净或恩格列净；在加用这类药物时需要注意调整呋塞米等襻利尿剂的剂量，因为达格列净这类药具有利尿利钠作用；
七、射血分数保留心衰的药物治疗
目前临床上，恩格列净是唯一被证实能够改善射血分数保留心衰患者预后的药物，而且证据充分； 2022 年最新指南将 SGLT-2 抑制剂用于射血分数保留心衰患者治疗的推荐级别定位Ⅱa 级, 而将 ARNI、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂与 β受体阻滞剂的推荐级别均定为Ⅱb 级, 也就是说：新指南将 SGLT-2 抑制剂作为射血分数保留心衰患者的最佳治疗药物
八、药物治疗之外的其他治疗：
总之，随着对心衰机制认识的不断深入和创新药物的引入，慢性心衰的药物治疗经历了不同的阶段，为患者提供了更多更有效的治疗选择。根据患者的具体情况和病情严重程度，医生会制定最合适的药物治疗方案。个体化治疗、综合治疗和早期干预都成为重要策略，旨在改善患者的生活质量和预后。因此，确保与心脏专家的密切合作和定期随访对于慢性心衰患者来说尤其重要
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