头晕/眩晕病因诊断难？这三步你一定要掌握！

2020-09-22Mary 原创： 医学界神经病学频道

做好病史问诊，70%-80%的头晕/眩晕患者可获得初步诊断。

头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治。

9月20日，第23次全国神经病学学术会议以网络线上会议形式开展，会上来自首都医科大学附属北京天坛医院的赵性泉教授对头晕/眩晕基层诊疗指南进行了精彩的解读，为大家分析了头晕/眩晕诊断这一老大难的问题。

第一步：明确区别头晕和眩晕

赵性泉教授指出，统一的疾病分类和定义对于促进临床医师和研究者之间的交流，诊断标准的制定、流行病学及治疗机理的研究至关重要。

然而，在2009年以前，国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式。2009年Barany协会提出的前庭疾病国际分类，对头晕和眩晕的概念进行了更新，二者内容界定清晰，每种症状具有一定的特异性，便于临床统一界定标准。

▎头晕：非眩晕性头晕，强调空间定向能力受损，但未有虚假或扭曲的感觉。

▎眩晕：旋转感（多与半规管受损有关）及非旋转感（摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动感）；亦包括线样动感、倾倒感。

头晕的定义不包含眩晕性感觉，眩晕和头晕术语是明确区分的，在患者描述的症状中，一些症状可以共存或依次出现，如眩晕合并头晕，即一个症状的存在并不排斥同时合并存在的其他症状，如患者存在眩晕症状，不排斥患者还可以并存非眩晕性的头晕。

赵性泉教授表示，使用新定义的目的在于与国际接轨，便于交流，同时为未来开展社区人群的头晕/眩晕临床研究奠定基础。

第二步：获得详细全面的病史

头晕/眩晕作为一种常见临床症状，其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则，即通过详细的病史询问、体格检查，有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证，综合分析得出病因诊断的临床思维。

赵性泉教授强调，病史问诊至关重要，详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断和鉴别诊断提供重要的方向和依据，70%-80%的头晕/眩晕患者可以通过详细的病史问诊获得初步诊断。

在头晕/眩晕的临床诊断思路中需要优先除外脑干小脑病变所致的恶性中枢性眩晕疾病，因此，需要注意以下提示中枢病变的体征：意识障碍、复视、眼球运动异常、视野缺损或模糊、言语障碍、吞咽困难、饮水呛咳、中枢性面舌瘫、交叉性或偏身感觉障碍、偏侧或四肢无力、共济失调或严重平衡障碍。

图1：急诊室头晕/眩晕的诊断流程

值得注意的是直立性低血压，随着血压的改变，在卧位或坐位时，患者很容易出现头晕/眩晕，十分容易混淆。赵性泉教授指出，头晕/眩晕如果是单次发作，需要寻找是否存在诱因，再结合辅助检查进行综合判断。

第三步：掌握鉴别诊断

在疾病分类方面，为了衔接基层医生既往的知识，最新指南仍采用国内常采用的解剖部位结合疾病性质的分类方法，分为前庭系统性头晕/眩晕（包括前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（包括眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性头晕）。

对于头晕/眩晕的鉴别诊断，首先要根据解剖部位结合疾病性质，判断是前庭系统性头晕/眩晕还是非前庭系统性头晕/眩晕。

确定是前庭系统性头晕/眩晕后再来区分是前庭周围性头晕/眩晕还是前庭中枢性头晕/眩晕。

表1：前庭周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕眩晕的鉴别点

接下来，以不同发作形式进行分类，头晕/眩晕的常见病因还可细分为急性持续性头晕/眩晕、反复发作性头晕/眩晕和慢性持续性头晕。

表2：以不同发作形式和病变部位为分类依据的头晕/眩晕常见病因

以不同发作形式和病变部位为分类依据，常见常见急性持续性头晕/眩晕疾病主要有：

表3：常见急性持续性头晕/眩晕疾病临床特征及诊疗注意事项

赵性泉教授指出，掌握常见的前庭周围系统急性持续性头晕/眩晕疾，能够帮助临床医生做出快速诊断；而常见的前庭中枢系统急性持续性头晕/眩晕疾病临床医生需要高度重视，部分前庭中枢系统急性持续性头晕/眩晕疾病会造成严重后果，甚至威胁患者生命。

▎常见发作性头晕/眩晕疾病主要有：

表4：常见发作性头晕/眩晕疾病临床特征及诊疗注意事项

▎常见慢性持续性头晕疾病主要有：

表5：常见慢性持续性头晕疾病临床特征及诊疗注意事项

赵性泉教授指出，既往常将头晕/眩晕，尤其是老年人头晕/眩晕的常见原因归结于颈椎病或椎基底动脉供血不足的认识需要给予纠正。颈源性头晕/眩晕不应代之某一种疾病（如颈椎病），而可能是颈部相关结构（颈椎、肌肉、神经、血管等）损害导致的头晕/眩晕类型的总称。目前多数国内外专家对颈源性头晕/眩晕的概念和机制仍持谨慎的态度，对其的深入认识，仍需要更多的临床研究提供证据。

那么，该如何区别颈源性头晕/眩晕，赵性泉教授表示，颈源性头晕/眩晕有一个突出的特点，患者在平卧以后，症状基本缓解，在直立位或运动后症状加重。

值得注意的是，还有一些药物引起的头晕/眩晕，可能与耳毒性、低血压、低血糖、中枢镇静、骨骼肌松弛等机理有关。对于老年人的头晕/眩晕，临床医生问诊时应详细询问老年人的用药史。

目前仍有部分头晕/眩晕患者病因不明，对于此类患者，经过仔细的问诊、认真的体检以及必要的辅助检查排除恶性疾病之后，应该密切随访。

小结一下

关于头晕/眩晕的诊断，最新指南2019年基层指南使用了2009年Barany协会提出的头晕和眩晕的定义，头晕不包含眩晕性感觉，眩晕和头晕术语是明确区分的。最新指南强调了病史问诊的重要性，70%-80%的头晕/眩晕患者可以通过详细的病史问诊获得初步诊断。

对于头晕/眩晕的鉴别诊断，首先应根据解剖部位结合疾病性质，判断是前庭系统性头晕/眩晕还是非前庭系统性头晕/眩晕；其次根据病变部位区分是周围性还是中枢性，最后不同发作形式熟记常见的头晕/眩晕病因。

参考文献：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.头晕/眩晕基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2020,19(3).