别
证型 临床表现 舌象 脉象 辨证
表寒证 恶寒重，发热轻，无汗 苔薄白润 脉浮紧 外感寒邪
卫阳受损
表热证 发热，微恶风寒或有汗 舌边尖红赤 脉数 外感热邪
卫气被郁
里寒证 形寒肢冷，面色白，口淡不渴，
小便清长，大便稀薄 舌质淡
苔白润 沉迟 寒邪宣中或阳
气虚定，失其温煦
里热证 面赤身热，心烦口渴，喜冷饮
烦躁多言，小便黄赤，大便干结 舌质红
苔黄 数 里热炽盛
伤津耗液
复习思考题
1、寒、热证的临床特点是什么？如何分析其机理？
2、寒热错杂、转化和真假的鉴别要点是什么？
3、怎样理解寒热与表里的关系？
第三节虚实
目的要的
1、掌握虚实证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。
2、掌握虚实夹杂、转化和真假的鉴别要点。
3、掌握虚实与表、里、寒、热的关系。
主要内容
1、虚与实的概念，虚指正气不足；实指邪气有余。即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素间?通评虚实论》)。
2、虚实辨证的意义：通过虚实辨证，可以掌握邪正盛衰的情况，为治疗提供依据。“实者泻之”，“虚者补之”，只有辨证准确才能攻补适宜，免犯虚虚实实之误。
3、虚、实证的临床表现和证候分析。
4、虚、实证与表里、寒热证的关系。
5、虚、实证间的夹杂、真假关系及鉴别。
一、虚证
[概念]虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括。
[临床表现]人体脏腑功能活动和物质之不足，均可以产生虚证，因此，在虚证中又分阴虚、阳虚，气虚、血虚以及脏腑诸虚的不同，很难全面概括。具体表现见以后有关内容。
[证候分析]虚证多见久病，其致病原因，由于先天不足或后天失养，伤及阴阳。伤于阳者以阳气虚的表现为主，由于阳失温运与固摄的功能，故见阳虚诸症；伤于阴者以阴血虚的表现为主，由于阴不制阳，及失去其懦养滋润的作用，故见阴虚诸证。
二、实证
[概念]实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。
[临床表现]由于致病邪气的性质及所在部位的不同，实证的表现亦极不一致。临床主要见有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚致神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。
邪盛与正气抗争而发热，实邪扰心，或蒙蔽心神，故烦躁甚至神昏谵语；邪阻于肺，肺失宣降而胸闷，呼吸气粗，痰涎壅盛；实邪积于肠胃，则大便秘结，腹胀满痛拒按；邪正相争，搏击于血脉，故脉实有力，湿浊蒸腾，故舌苔多见厚腻。
三、虚证与实证的鉴别要点
虚证与实证，从症状来看，同样的症状，可能是实证，亦可能是虚证。因为虚证、实证其临床表现甚多，难以一一列举，下列鉴别简表，供参考：
表3虚证实证鉴别简表
分类证候 素质 病程 语声呼吸 痛的性质 胀的性质 舌 脉
虚证 弱 长 声低息短 喜按 时减 舌质淡嫩 虚
实证 强 短 声高气粗 拒按 不减 舌质苍老 实
四、虚证和实证关系
二者可表现为相互联系，相互影响，临床上同时并存，也可以在一定条件下相互转化。
(一)虚实错杂
[概念]同一患者在同一时期存在着正虚与邪实两方面病变，即虚证中央有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实并见的部是虚实错杂证。
[临床表现]可见以下三个方面：
实证夹虚：此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外邪的病人，它的特点是以邪实为主，正虚为次。
虚证夹实：此证往往见于实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪末尽的病人，亦可见于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，邪实为次。
虚实并重：此证多见于以下两种情况：一是原为严重的实证，迁延日久，正气大伤，而实邪末减者；二是原来正气甚弱，又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。
[证候分析]虚实错杂多见久病之中，病邪仍盛，正气已衰，或素体虚弱又有新感或患者脏腑功能低下，使之邪盛正衰，导致病理产物停留于体内而造成虚实错杂。
(二)虚实真假
[概念]在虚证、实证症状同时出现的疾病中，一为疾病的本质，一为假象的叫虚实真假。
[临床表现]虚实真假，其假象都表现于外。
假实证：临床所见虽胀满而不似实证之不减；腹虽胀急，但时胀时不胀，不似实胀之常急，腹满按之不痛，或按之痛减；脉弦硬多与沉迟并见等等，都是假实。
假虚证，临床所见虽默默不语。然语时多声高气粗；泄泻而得泻反快，虽不食亦有思食或能食之时，虽倦怠而稍动则觉舒适，胸腹满，按之痛剧，或痛处不移等，均属假虚。
[证候分析]真实假虚证，病本实证，邪气有余，是其病理所在。虚象之所以出现，多因邪气壅盛，使经络阻滞，气血不畅，正气难以外达所致。
真虚假实证，病本虚证，正气不足，是其病理所在。实象之所以出现，多因内脏气血不足，运化无力所致。
虚实真假鉴别是以脉象、舌象、语言及体质、病因、病程、治疗等为其要点。
五、虚脱实与表里寒热的关系
虚实常通过表里寒热几个方面反映出来，形成多种证候(如表4)。
表4虚实与表里寒热关系简表
症状
证型 临床表现 舌象 脉象 辩证
表虚证 发热恶风，自汗出易患感冒 舌淡
苔薄白 浮缓
细弱 风邪犯表，营卫不调
内伤气血，卫气不固
表实证 发热恶寒无汗 舌淡苔白 浮紧 外邪侵袭，阳气不固
虚热证 两颧红赤，形体消瘦
潮热盗汗，五心烦热
口燥咽干 舌红少苔 细数 阴液亏耗，虚热内生
虚寒证 精神不振，畏寒肢冷
腹痛喜按，大便溏簿
小便清长 舌质淡嫩 微或沉
迟无力 阳气虚衰，温化无权
实寒证 畏寒喜暖，面色苍白
四肢欠温，腹痛拒按
肠鸣腹泻，小便清长 舌苔
白润 迟或紧 寒气过盛，阳气被遏
实热证 壮热喜冷，口渴饮冷
面红目赤，烦躁
大便秘结，小便短赤 舌红苔
黄面干 洪滑
数实 热邪炽盛
复习思考题
1、虚、实证临床有哪些主要特点？其主要病理及鉴别要点是什么？
2、怎样鉴别虚实夹杂、转化和真假证？
3、虚实证与表里、寒热证之间有何关系？
第四节阴阳
目的要的
1、掌握阴证、阳证、阴虚、阳虚、亡阴亡阳证的临床表现及病理。
2、掌握各证之间的鉴别要点，如阴证与阳证、阴虚证与阳虚证、亡阴证与亡阳证。
主要内容
1、阴证和阳证。
2、阴虚和阳虚证。
3、亡阴和亡阳证。
以上均为概念、临床表现、证候分析和鉴别要点。
4、阴阳辨证的意义：阴阳是八纲辨证的总纲，可以概括其他六纲，即表弗实证为阳证，里寒虚证为阴证，故八纲又称“二纲六要”，所以阴阳辩证是疾病辨证中的重要方法。
一、阴证和阳证
(一)阴证
[概念]帆符合“阴”的一般同性的证候，称为阴证。如里证，寒证，虚证可概属于阴证的范围。
[临床表现]阴证的临床特点以正气不足，机能低下，寒象为主。具体症状可有，面色暗淡，精神萎靡，身重踡卧，形寒肢冷，倦怠乏力，语言低怯，纳呆，口淡不渴，大便腥臭，小便清长，舌淡胖墩，脉沉迟或弱或细涩。
[证候分析]阴证是机体气虚不足，阳虚寒盛的反映，所以阴证一般是指虚寒证而言(实寒证亦属阴证范围)。下面分析是仅就阳气不足产生的虚寒(阴证)而论：
精神萎靡、乏力、声低是虚证之表现：形寒肢冷，口淡不渴，大便腥臭，小便清长是里寒证之表现；舌淡胖嫩，脉沉迟，微弱，细涩均为虚证，虚寒之舌脉。
(二)阳证
[概念]凡符合“阳”的一般属性的证候称为阳证。如表证，热证，实证，概属于阳证的范围。
[临床表现]阳证以正气未定，阳热有余为主要特点；面色偏红，发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰呜，大使秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄黑起刺，脉洪大，浮数，滑实。
[证候分析]阳证是表证、实证、热证的归纳，恶寒发热并见是表证的特征，面色偏红，神烦躁动，肌肤灼热等乃为热证之表现；语声粗浊，骂詈无常，舌红绛苔黑起刺，脉滑实等又是实证的表现。
(三)阴证和阳证的鉴别要点
表5阴证与阳证鉴别简表
证型
四诊 阴证 阳证
望 面色苍白或暗淡，身重踡卧，倦怠无力，萎靡不振，舌淡胖，苔润 面色潮红或通红，身热喜凉，狂躁不安，舌质红绛，苔黄黑起刺
闻 语声低微，静而少言，呼吸怯弱 语声粗浊，狂言叫驾，呼吸气粗
问 大便腥臭，饮食减少，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，小便清长成短少 大便秘结，恶食，口于，烦渴引饮，小便短赤
切 腹痛喜按，身寒足冷，脉象沉微，细涩迟弱无力 腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪，数大滑实而有力
二、真阴不足与真阳不足
[概念]真阴不足与真阳不足是指肾阴不足与肾阳不足的证候。
[临床表现]现分述肾真阴、真阳不足如下：
真阴不足：临床以阴虚阳亢，虚火内燃为主要特点，表现为虚热津亏症状。面白颧赤，唇若涂丹，口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软无力，遗精，脉数无力。
真阳不足，临床以阳虚寒盛，气不化水为主要特点，表现为虚寒症状。面色白，唇舌色淡，喘咳身肿，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更作泻，阳萎精冷；脉大无力。
[证候分析]真阴不足证，以肾的阴精亏乏为基础，阴虚水亏全身水津不足，阳盛而虚火内生，是成本证。
真阳不足证，是肾中阳气不足，失其温煦化生作用，故表现为全身虚寒象。
三、亡阴与亡阳证
[概念]阴精、阳气亡失的证候为亡阴、亡阳证。
[临床表现]亡阴、亡阳证出现于疾病危重阶段，其症状表现为：
亡阴：除原发病危重症外，大汗淋漓，汗出如油，味成，四肢温和，气粗口渴，脉实或躁疾，按之无力。
亡阳：除原发病的各种危重症状外，可见大汗淋漓，汗清稀而凉，味淡，四肢厥冷，口不渴或渴喜热饮，踡卧神疲，脉微欲绝等。
[证候分析]久病、重病或失治误治，特别是高热大汗，或过用汗法，或吐泻过度，失血过多，在这种情况下易发生亡阴、亡阳证。
亡阴者，因阴虚则阳亢，表现一系列热象，但究属虚证，故脉虽似洪实而躁疾，必按之无力；亡阳者，因阳虚则寒，表现一系列寒象；以虚阳外越，故脉见浮数而空，甚则微细欲绝。
由于阴阳互根，相互消长，故阴津枯竭，阳气则失所凭依而散越，出现阳气亡散；而亡阳则阴液必损，出现阴液亡失。临床亡阴与亡阳证常相继发生，只是主次不同罢了。
四、亡阴与亡阳证鉴别要点
表6亡阴与亡阳鉴别简表
鉴别点
证型 汗 四肢 舌 脉象 其它
亡阴 汗热
味咸 温 红干 洪实或燥疾
按之无力 肌热、气粗、渴喜冷饮
亡阳 汗凉
味淡 厥冷 白润 浮数而空，或
微细欲绝 肌冷、气微、不渴或喜热饮
复习思考题
1、亡阴、亡阳证的临床特点有哪些？
2、怎样鉴别亡阴与亡阳证？
3、亡阴与亡阳证有何联系？
4、如何鉴别阴证与阳证？
第四章辨证
目的要的
1、了解各种辨证方法之间的关系。
2、掌握各种辩证方法的临床运用，认识各证候的临床特点和主要病理过程。
3、注意一些相似证候的鉴别。
主要内容
1、辩证概念：在望、闻、问、切四诊资料基础上，运用基本理论，如阴阳五行学说，脏腑学说等，对疾病的某一个阶段的病因、病位、性质及正邪关系等进行思维分析，并得出一个高度的抽象理性概括结论——证候，称之为“辩证”。
2、症的概念：症是疾病过程中出现的单个的、独立的具体表现，包括症状和体征。
3、病的概念：机体的一切异常生理变化都概称之病，正如清代医家徐灵胎说，“病之总者为之病”。
4、症状、证候、病三者关系：症状、证候、病三者对认识疾病来说。虽概念不同，但又密切相关。
每种病，都一定会有相应的症状显露，或感官直接得知，或通过仪器检查发现。可以说，不存在没有症状的病。就一个具体症状来说，它只能反应病的局部病理变化，但也有可能某一症状是认识疾病的关键。
症状对证候，是必不可少的依据。证候可以表达诸多症状间的必然病理关系。因此，症状具体反应了病的各局部变化，而证候则抽象反映了病的这一阶段的总体病理过程。
证对于病，只说明某阶段病变实质，有是病便有是证。一个病可表现几个不同的证，而同一个证也可出现于不同的病中。所以，诊断先从辨证入手，而后认病，之后再辨证，方能相得益彰，治疗无误。
5、七种辩证方法：即病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辩证、卫气营血辨证与三焦辨证。
第一节病因辨证
目的要的
1、掌握六淫证候的辨证要点。
2、熟悉七情、饮食劳倦、外伤等证候特点。
主要内容
1、病因辨证的概念：从能引起疾病发生的原因角度，探求病证特点的辩证方法，叫病因辨证。
2、病因辨证的意义：通过分析患者的各种病态反映(症状、体征)，根据各种病因的致病特点，来推求病之病因所在，从而给治疗提供依据。
3、病因辨证征型：六淫病证、七情病证、饮食劳倦病证和外伤病证。
一、六淫病辨证
(一)风淫证候
具有发病迅速，消退也快，游走不定的特点。
[临床表现]证见发热恶风，头痛汗出，咳嗽，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮缓，或肢体麻木，抽搐，强直，角弓反张；或皮肤瘙痒。
[证候分析]风邪袭表，伤人卫气，腠理疏松，卫气不固，故发热恶风，头痛，汗出；风邪上受，防气失宣，故咳嗽，鼻塞流涕，脉浮缓，苔薄白，为风邪犯卫之征。风邪袭于肌腠，则麻木或瘙痒；风邪侵袭经络伤于经筋，则抽搐强直，甚至角弓反张。
(二)寒淫证候
[临床表现]恶寒发热，无汗，头痛，身痛，喘咳鼻塞，苔薄白，脉浮紧；或手足拘急，四肢厥冷，脉微欲绝，或腹痛肠鸣，泄泻，呕吐等。
[证候分析]寒邪束表，玄府不通，卫气不能宣发，故发热恶寒，无汗，寒滞经脉则头痛，身痛，皮毛受邪，内舍于肺。肺失宣降，故喘咳，鼻塞；脉浮紧，苔薄白，为寒袭于表之征。寒滞经脉，壅遏气机，则手足拘急；阳气不达四肢，则四肢厥冷；寒凝不温，筋脉收缩，则脉微欲绝；若寒中于里，中阳受损，升降失常，运化不利则腹痛，肠鸣，泄泻，呕吐。
(三)暑淫证候
[临床表现]有伤暑、中暑之别，
伤暑：恶热，汗出，口渴，乏力，尿黄，舌红，苔白或黄，脉虚数。
中暑：发热，卒然昏倒，汗出不止，口渴，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数。
[证候分析]暑性炎热升散，最易耗气伤津，其病必见热象，且暑多夹湿，暑湿相混而致病。
伤暑，为外感暑湿之邪，腠理开泄，肌肤汗出，耗气伤津所致。暑性炎热，蒸腾津液，故见恶热，汗多，口渴，尿黄；暑病汗多，气随汗泄，故疲乏而脉虚数，暑夹湿邪，湿泛上焦，故苔白或黄。
中暑，为夏令烈日高温之下，劳动过久，暑热炎蒸，上扰清空，内伤神明，因而卒然昏倒；热则灼气伤津，故发热，口渴，汗出，气急；暑热夹湿，蒙蔽清窍，内陷心包，则昏迷；暑热伤津，化燥生风，风气内动，则惊厥；暑热灼甚，营阴亦伤，故舌绛干燥，湿则脉濡，热则脉数，暑湿相混，则脉象濡数。
(四)湿淫证候
- 本章完 -
