脑小血管病的发病机制

 

北京协和医院神经科 朱以诚教授

　　6月29日，在2012天坛国际脑血管病会议小血管病论坛上，北京协和医院神经科朱以诚教授向与会者讲解了脑小血管病的发病机制。

　　目前，对于脑小血管病有很多未知概念，现在一般认为脑的穿动脉为脑小血管，穿动脉直径50μm～1.4mm，直径＜200μm，这个范围内的小血管的病理改变与大血管病不同。

　　首先，回顾一下脑大动脉粥样硬化性血管病发病机制。大血管病的发生有许多危险因素，比如年龄、高血压、高血脂症、吸烟、糖尿病等，血管病变主要是动脉粥样硬化斑块，脑组织损伤表现为脑梗死，由于脑组织的损伤导致了受损脑组织的神经系统定位症状及体征发生变化。而小血管病的发病机制与大血管病截然不同，现在已知的小血管病的危险因素只有年龄和高血压，血管病变主要是玻璃样变、脂质玻璃样变、纤维素坏死、淀粉样物质沉积，由于血管病变导致脑组织发生改变，包括：腔隙性脑梗死、脑白质疏松、微出血、血管周围间隙扩张。出现组织损伤后，有相当一部分病人并不出现临床症状，有一部分可以表现为认知功能障碍、缺血性脑卒中、脑出血、步态异常和老年情感障碍。

　　目前，没有任何临床手段来观察直径在200μm以下血管的改变，因此，对于脑小血管病的发病机制只是推测。

　　脑小血管的功能

　　脑小血管的功能包括：血液运输，血管舒缩调节，脑小血管内皮细胞与小血管紧密连接构成了血脑屏障的核心部位，细胞间液生成及回流。

　　血液运输管道的结构改变

　　①小动脉管壁病变可导致缺血性病变，比如管壁脂肪玻璃样变、纤维素样坏死，管壁玻璃样变，闭塞梗死、狭窄缺血。②小动脉管壁病变可导致出血性病变，如管壁脂肪玻璃样变、纤维素样坏死，淀粉样物质在管壁沉积等。③血管迂曲或细线样血管可导致慢性缺血。④毛细血管密度降低，这在老年、白质疏松及AD患者中均存在毛细血管密度的降低。

　　小动脉管壁病变导致管腔狭窄、闭塞，管壁薄弱，血管迂曲、细线样改变，血管密度减低等最终导致腔隙性脑梗死、白质疏松或微出血。

　　脑血管舒缩调节功能障碍

　　血管周围神经调节动脉或小动脉收缩舒张，星形细胞足突调节血管直径，内皮细胞释放血管扩张物质NO或血管收缩物质内皮素，毛细血管周细胞可以调节毛细血管的收缩或舒张。如果小血管发生病变，血管内皮细胞、平滑肌细胞及其他血管管壁结构的损伤，使脑血管舒缩调节的效应器丧失，导致脑血流调节障碍，加重低灌注及缺血，发生白质疏松、腔隙性脑梗死。

　　血脑屏障功能破坏

　　血脑屏障的损害可能造成弥漫性脑白质病变，同样可能造成急性梗死。血管内血浆及细胞成分的溢出，导致细胞间液的增加及脑组织损伤，导致腔隙性脑梗死、白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大。

　　细胞间液重吸收障碍

　　细胞间液的来源大部分是通过毛细血管内皮分泌，由Na-K-ATP酶所产生的离子梯度驱动，这部分通过毛细血管的流量很低；脑室内的脑脊液可自脑室面通过血管周围的管道进入脑实质内；脑组织能量代谢产生的水。细胞间液及可溶性物质的增加最终导致脑组织损伤，白质疏松及血管周围间隙扩大。

　　（本文根据大会报告整理）