冬季，是慢性阻塞性肺患者急性加重发作的高发时节。对此类患者，临床上多采用无创通气进行治疗。作为ICU护士应该对无创呼吸机的使用了然于胸。
概念
无创正压通气是指不需建立人工气道（气管插管或气管切开），而是通过鼻面罩将呼吸机与病人相连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。不仅帮助非常多的患者改善病情，节省费用，也避免气管插管的痛苦，以及减少了VAP等多种并发症。
使用流程
一、
评估
使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。
（一）
适应证：
主要适用于轻-中度呼吸衰竭的早期救治,也可用于有创-无创通气序贯治疗和辅助撤机。
其参考指征：(1)患者状况：神志清醒；能自主清除气道分泌物；呼吸急促（频率＞25次/min），辅助呼吸肌参与呼吸运动。
(2)血气指标：海平面呼吸室内空气时，动脉血氧分压PaO2＜60mmHg伴或不伴二氧化 碳分压PaCO2＞45mmHg。
（二）
绝对禁忌证：
心脏骤停或呼吸骤停（微弱），此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。
（三）
相对禁忌证：
意识障碍
无法自主清除气道分泌物，有误吸的风险；
严重上消化道出血；
血流动力学不稳定；
上呼吸道梗阻；
未经引流的气胸或纵隔气肿；
无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形；
患者不配合。
二、
查对
备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。
常用面罩分为鼻罩和口鼻面罩、全面罩，根据患者耐受度选择，如无明显禁忌症应优先选择口鼻面罩。
通过与面罩相连的单管道与呼吸机相连，需要设置故意漏气机制排除 CO2。根据面罩有无呼气孔，选择是否需要外接呼气阀。
有呼气孔
无呼气孔
不带呼气孔的面罩，要选择外接呼气阀。
面罩的孔做什么用
这两个孔叫多功能小孔，一个孔常用来接氧气，还可以用来测压，一般情况下另一个孔处于关闭状态（任何非故意漏气量的增加，都会增加吸气负荷）。当患者严重二氧化碳潴留时，可打开多功能小孔以增加非故意漏气、促进二氧化碳排出。除多功能小孔外，面罩前面还有胃管孔，部分有支气管镜操作孔。
胃管孔
支气管镜操作孔
三、
解释
向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性，治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等，安抚患者紧张焦虑的心理，以取得理解和合作，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。
四、
清除
口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染；呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，肺通气换气效率会下降，影响治疗效果，甚至有发生窒息的风险。
做无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，如果无特殊情况，则建议最好进食后至少30分钟～1小时再使用无创呼吸机，且最好要抬高床头，以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸，特别是老年人。
有上腹部饱胀感或有腹胀症状的患者，可使用促胃动力药，或留置胃管，行胃肠减压，必要时肛管排气。如果大便干燥硬结、次数过少、便秘患者，应及时通便，保持大便通畅。
五、
体位
常用半卧位，床头抬高30~45°，头可以稍仰，但同时要注意防误吸。
六、
安置湿化罐
安装湿化罐并往盒内注入灭菌用水，湿化罐加水不要超过白线。
七、
安置呼吸机管道
安置好湿化罐，接着安装呼吸机管道。
八、
连接氧源
由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。因此，一般低流量吸氧不能满足需求，从而影响治疗效果，一般建议氧流量≥5L/min。
九、
连接电源并打开呼吸机
插电连接呼吸机电源，按开关按钮打开呼吸机，然后调节合适的湿化温度档位。
十、
选择模式和调节参数（见文章末尾）
十一、
选择呼吸机“待机”状态键
即设置好呼吸机模式和参数后，点击呼吸机上的“待机”状态键，先不要启动呼吸机送气。
十二、
戴面罩并固定
给患者戴好面罩并固定，同时注意头带的松紧度，指导患者有效的呼吸技巧，用鼻吸气，嘴呼气。
十三、
呼吸管道和面罩连接并立即启动呼吸机送气
先开机送气，后戴面罩，其实是错误的。先开机、再戴面罩，会导致漏气补偿，当接上面罩时，会让患者感到气流很大、很冲，不能耐受而排斥使用，这是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因之一。
因此，正确的做法是无创呼吸机在待机状态下，先戴好面罩，再连接呼吸机管路随即启动呼吸机送气。
十四、
观察调整
患者刚上呼吸机半个小时内，不要离开，应在床边观察，根据患者的耐受情况、血氧、心率等情况调整参数。
十五、
整理用物
整理相关用品，并帮患者整理好衣服、被子等。
十六、
再次查对
再次核对患者信息以及用品
十七、
记录并签字
监测患者的意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析以及人机协调性、呼吸机参数和相关监测值（如潮气量）、呼吸机的工作情况、不良反应等，做好相关记录并签字。
总结
评估查对解释清除摆体位安置湿化罐安装呼吸管道连接氧源连接电源并打开呼吸机选择模式和调整好参数选择呼吸机“待机”状态键戴面罩并固定呼吸管道和面罩连接并立即启动呼吸机送气观察调整整理用物再次查对记录并签字。
撤机的方法：患者在呼吸衰竭改善、临床症状和病情稳定后，可考虑撤机。
逐渐降低压力支持水平；
逐渐减少无创呼吸机治疗时间（对于有二氧化碳潴留者，先减少昼夜通气事件，再减少夜间通气时间）；
联合以上两种方法。
参数设置
一、
调节参数
无创呼吸机的常用参数和调节（把握“从低到高、逐步调节，病人耐受”的原则）
无创呼吸机常用的参数有：吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、压力上升时间（Rise Time）、吸气时间（Ti）、后备呼吸频率（f，亦称BPM、RR）、氧浓度（FiO2），另有压力延迟上升时间，但不常用。
1、
吸气相气道正压（IPAP）：
代表呼吸机在病人的吸气相时输出的压力,是指病人吸气触发或呼吸机触发后输送的高压相压力。其作用是IPAP值设置越高，表示呼吸机输出的支持越大，呼吸机帮助完成的呼吸功越高，病人需要自主完成的呼吸功减少；利于提高通气量水平，降低二氧化碳分压，尤其是压力支持（PS）值越高（PS=IPAP-EPAP），对病人的支持越大，潮气量越高，帮助提高氧分压以及降低二氧化碳分压。
IPAP调节原则:常用范围4～40cmH20，初始设置通常为IPAP 8～12 cmH2O（CPAP模式，可从4 cmH2O开始）2～6 min 增加 1 次，以0.5为增量在4至40cmH20之间增加或减小IPAP，启用Flex功能时，最大值不宜超过25cmH20，避免引起胃胀气，为了获得更好的人机协调性。
2、
呼气相气道正压（EPAP）：
是指切换进入呼气状态后，呼吸机在呼气相维持输送的低相压力，相当于有创呼吸机PEEP。其作用是可增加功能残气量、增加氧合，扩张陷闭肺泡、改善V/Q失调的作用，对抗PEEPi（内源性PEEP）、降低呼吸功；更高的EPAP压力可使呼气口产生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，进而防止重复吸入的潜在危险。
EPAP的调节原则：一般从4cmH20开始调起，常用范围为：4～25cmH20，一般EPAP达4 cmH20即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。EPAP越高，呼气相时对面罩和管路中的二氧化碳清除越干净，重复呼吸越少。
3、
双水平无创呼吸机的正压支持（PS）：
此值在无创呼吸机上不是直接设置，而是为吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差（即PS=IPAP-EPAP）。PS值越大，潮气量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。PS值影响潮气量，EPAP主要影响氧合。如果是不同压力的双水平模式，一般要求PS值要≥5cmH20，如果是为更好改善二氧化碳潴留，一般建议PS≥10cmH20为佳。
4、
呼吸频率（RR、BPM、f）：
在T模式下，呼吸机设定的呼吸频率就是患者的实际呼吸频率，一般设置为12～20次/分。在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备频率，一般设置10～20次/分，也就是说，如果设置的呼吸周期内，病人有呼吸，则此设置值不起作用（或称为后备作用），如果设置的呼吸周期内，病人无呼吸或呼吸不能触发呼吸送气，则此设置值起作用。呼吸频率设置过低无法保证最低通气需求，设置过高可能会干预患者自主呼吸。
5、
吸气时间（Ti）：
呼吸机设置的Ti是在T模式时控制病人的吸气时间，在S模式时不起作用，而是有病人的自主吸气时间决定。呼吸机的吸气时间一般设置0.8～1.2秒，特殊情况下，根据病情需要而相应调整。也就是说，具体要看病情和上呼吸机的目的，如果是为了降二氧化碳，设置的吸气时间就要短一点，如果是为了改善缺氧，那么就要设置长一点。吸气时间越长，压力平台维持时间也越长，充气时间越长，潮气量也就越大，这是影响潮气量（通气量）大小的第二重要因素。
6、
吸氧浓度（FiO2）：
以能维持氧饱和度＞90%的最低氧流量，一般要求氧流量不小于5L/min，以利于氧气更顺利进入管路中。不同的连接方式供氧、氧流量大小、患者的呼吸形式等均会影响实际FiO2。慢阻肺合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭的病人，不建议将氧浓度调的太大，
一般要求治疗后1～2小时时进行评价效果，改善的依据主要参考临床表现和血气分析标准：
临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻、反常呼吸消失、血氧饱和度增加、心率改善。
血气分析标准：重点主要看PH、PCO2、PO2是否改善。
7、
压力上升时间（Rise Time）：
是指触发吸气后压力达到目标压力（即IPAP）的速度，其目的是提高舒适度、减少呼吸做功。压力上升时间一般设置2～3档(或0.05～0.3s)，上升太快，病人会感觉气流大；上升太慢，会增加病人吸气做功。
压力延迟上升时间：与“压力上升时间”不同，“压力延迟上升时间”是通过逐渐增加设置间隔期间从辅助治疗到设置压力的吸气和呼气压力（IPAP和EPAP/CPAP）有助于患者适应通气。一般设置5～30分钟，呼吸机逐渐增加至目标压力，有助于降低患者初始带机时的恐惧及不耐受状况，但不适合在严重呼吸困难或抢救患者时应用。
二、
模式
大部分无创呼吸机存在4种模式：S/T模式：自主呼吸/时间控制自动切换模式，S模式：触发模式（spont），T模式：时间控制模式(timed)，CPAP模式：持续正压模式。
S 模式：触发模式（spont）
1.适用于自主呼吸稳定的轻度患者。呼吸完全由患者触发。在此模式下探测到病人何时吸气,何时呼气，呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。
2.当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式（没有后备通气，呼吸睡眠暂停患者夜间睡眠暂停呼吸导致不能触发呼吸，导致窒息）。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP。该模式禁用于无自主呼吸，或自主呼吸微弱不能触发呼吸机送气的病人。
3.设备提供的压力支持取决于IPAP和EPAP设置的差值。
T模式：时间控制模式(timed)
T模式的特点：呼吸完全由呼吸机决定,呼吸周期完全由呼吸机决定。
1.适用于呼吸微弱或无自主呼吸，但无条件行有创通气的病人，如果病人有较强的呼吸能力就容易因为出现不同步而发生人机对抗。临床上基本上不单独应用此模式，一般多用S/T模式。
2.时间触发也称为强制触发，是指呼吸机根据你设置的呼吸频率，时间性的强制送气。举个例子，如果设置的呼吸频率是20次/分，那么呼吸机每3秒就会送气一次，无论此时病人是否需要吸气，都会强制进行。
3.需要设置的参数有：IPAP 、EPAP、Ti（吸气时间）、f（呼吸频率）。
4.相当于有创呼吸机的：PCV C
S/T模式：(自主呼吸/时间控制自动切换模式)
临床上应用最广泛的模式，适用于自主呼吸相对稳定，但同时潜在可能出现呼吸停止或呼吸无力的患者。在自主呼吸时 以S模式进行;在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气。
S/T模式的特点：
1、触发环节：自主触发或强制触发。即患者在设定呼吸频率周期内能自主吸气触发呼吸机送气时，即为 S 模式,患者吸气时呼吸机给予一个较高的压力（IPAP），在呼气阶段给予一个较低的压力（EPAP）;不能触发呼吸机送气则由呼吸机强制通气，即为T模式。
也就是说，当自主呼吸频率大于呼吸机设置的频率时，病人自主触发呼吸机送气，真正的呼吸频率和病人有关，此时呼吸机设置的频率和吸气时间不起作用；当自主呼吸频率小于呼吸机设置的频率时，由呼吸机强制触发而送气。
2、送气环节：无论是进入S模式还是T模式，呼吸机均按设置的压力提供吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）。不一样的是，进入S模式时，呼吸频率、吸气时间和吸呼比均由病人自主控制，与呼吸机设置的呼吸频率、吸气时间或吸呼比均无关；当进入T模式时，呼吸频率是由呼吸机按设置的频率以强制通气，即呼吸机设置的呼吸频率、吸气时间或吸呼比均起作用。
3、切换环节：在S模式下，为流速切换，在T模式下，为时间切换。
4、S/T模式的优势在于允许自主呼吸触发，有后备呼吸频率，保障了最低通气保证，可增加潮气量。
5、相当于有创呼吸机的：PSV PEEP/PCV-C 。
CPAP模式：（持续气道正压通气模式）
呼吸机只提供恒定的压力，CPAP=IPAP=EPAP，通过增加呼气、吸气时的压力支持，使气道开放，降低气道阻力，保证气体弥散。
该模式的特点是：
1、适用于自主呼吸稳定的“更”轻症患者，常用于 I 型呼吸衰竭、肺水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。
2、患者需有较强的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成，呼吸机在工作过程中无触发、无切换环节，而是持续在吸气相和呼气相提供一个相同的压力（即CPAP=IPAP=EPAP），帮助患者降低气道阻力、维持上气道开放状态等。
3、优点：患者可自由呼吸，舒适度好
4、缺点：潮气量不精确，基本上不额外提供通气量辅助的缺点
AVAPS 模式（平均容量保证压力支持模式）
1、特点：保证潮气量，通过自动控制为患者需要提供的压力支持(PS)以达到目标潮气量。
2、通过IPAP最小值和IPAP最大值设置之间改变IPAP级别来调整ps。
3、适用于进行性限制性疾病：如：运动神经元病，重症肌无力。
4、患者更舒适，更安全，更有效。
注意事项
1.日常放置干燥通风的地方，避免阳光直射，以免外壳塑料老化。
2.维护呼吸机前，拔掉电源插头，断开电源，干净布条蘸水与温和清洁剂清擦拭。切勿让机器进水，所以擦拭的布不可过湿。
3.使用湿化器尽量使用纯净水，目的是防止在湿化罐内产生水垢影响湿化器寿命；加水量不得超过标示的最高水位线，过高的水位容易造成设备或管路进水，造成危害；平时不用时，建议将将剩余的水倒出，用流水清洗后含氯消毒剂浸泡半小时，放置在阴凉处自然晾干，不可暴晒或烘干，以免造成湿化器损坏。
4.呼吸机使用过程中过滤棉位置切不可为防尘使用塑料纸、布片等遮盖呼吸机，容易遮挡进气口。靠墙放置的，要离墙10CM以上。
5.呼吸机靠吸入外界空气再经过风机打给患者，而过滤棉就是起到过滤吸入空气灰尘的作用，呼吸机过滤棉属耗材。灰色泡沫过滤器可重复使用，每两周清洗一次，每六个月更换，白色超精密过滤器一次性（平滑的一侧朝向设备），使用一个月后更换，可单独只放灰色过滤棉。
6.选择合适的面罩，注意观察皮肤，避免压力性损伤。
7.使用无创呼吸机治疗时，要随时监测生命体征，询问患者感受，根据患者血气分析结果及病情变化随时调整呼吸机参数。
