不寐又称为目不瞑、失眠，是由于心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病。正常情况下人体卫气白天循行于阳经之中，精力旺盛；夜间卫气由表入里则寐，不寐的病机变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交，而治则可概括为补虚泻实，调整阴阳。
岐黄学者闫咏梅系陕西中医药大学教授、主任医师，为著名的中西医结合脑病专家，长期从事临床教学工作多年，对中医脑病、疑难病等有较高的学术造诣。笔者通过观察分析闫咏梅所治患者病情与处方用药，总结其从痰治疗不寐的辨证思路。闫咏梅认为不寐的主要病因就是痰湿，用药多从三方面着手：①燥湿化痰药祛除内结痰湿，辛温芳香药祛除外感之湿。②祛痰湿时，不忘健补脾胃。③利水渗湿之品不可或缺，使邪有出路。三因制宜，辨证论治，天人相应，方可显奇效。
痰热不寐案
患者，女，47岁。诉间断性失眠7年余，加重5个月。
2017年9月11日首诊：患者1年前无明显诱因出现夜眠差，呈间断性，入睡困难，睡后易醒，睡眠表浅，多梦。5个月前上述症状再次发作，并加重，伴易疲乏倦怠，口苦，发热，易急躁心烦，偶头晕，纳可，小便色黄，大便干燥，每天1次，月经周期提前，经色暗，量多夹血块，带下量多，色黄，有异味。舌尖红，舌体胖，边有齿痕，苔黄腻，脉滑数。
诊断：（痰热阻滞型）不寐。
治则：清热化痰，和中安神。
方用黄连温胆汤加减：黄连8g，黄芩12g，焦栀子15g，盐车前子10g（包），半夏15g，柴胡12g，薄荷8g，炒白术12g，茯苓12g，茯神15g，炒酸枣仁30g，首乌藤30g，制远志12g，生川牛膝10g，甘草6g。7服，日1服，水煎400mL分早晚两次温服。
9月18日二诊：自诉服药后症状缓解，睡眠好转，自觉胃脘胀满不适，食欲不佳，二便调。上方加陈皮12g，生牡蛎30g，牡丹皮12g，炒山药25g，生龙骨30g，醋青皮15g。用法同前。服7服以善后。
按黄连温胆汤一方首见于《六因条辨》，为姚僧垣《集验方》中温胆汤化裁而成。全方应用苦寒之黄连以燥湿，辛温之半夏以健脾化痰，配以茯苓以淡渗利湿，以达清热祛湿、理气化痰之功。故在古方基础上加减药物，患者热象明显，加黄芩、焦栀子以助黄连燥湿之功；加盐车前子以助茯苓淡渗利湿，使邪有出路；加柴胡、薄荷以疏肝解郁，达气行则津行、津液行则痰自消之目的；患者夜眠不佳，加茯神、炒酸枣仁、首乌藤、制远志养心安神；加炒白术、川牛膝以取补益先后天之意。二诊依据患者症状辨析，加用陈皮、牡丹皮、醋青皮以疏肝行气；生牡蛎、生龙骨以重镇降逆。
痰瘀不寐案
患者，男，40岁，自诉间断性失眠10年余，术后加重50天。患者50天前因“房间隔缺损”行手术治疗，手术成功后出现头部不适感，易胡思乱想，有恐惧感和濒死感。夜眠差，入睡困难，睡后易醒，可睡4～5小时，伴头晕，头沉闷痛，心烦意乱，皮肤粗糙，偶有胸痛如绞。纳食可，二便正常。舌质暗红，苔微黄厚，舌边有瘀斑，脉弦涩。
诊断：（痰瘀阻络型）不寐。
治则：祛痰化瘀，通络安神。
方用化痰祛瘀汤加减：半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，白术10g，全瓜蒌10g，水蛭6g，地龙9g，路路通15g，丹参20g，红花10g，郁金6g，甘草4g，石菖蒲12g，川牛膝10g。14服，日1服，水煎400mL，分早晚两次温服。服药14服，患者恐惧感和濒死感消失，舌边瘀斑减轻，症状好转明显。
按根据古代医籍结合现代研究发现，患者由于术后气血两虚而导致运血无力，血不行则瘀，加之后天饮食失宜，导致痰瘀阻络，发为不寐。故用白术、陈皮、半夏、茯苓以健脾益气、化痰除湿，配伍全瓜蒌以涤痰宽胸，石菖蒲以化湿开窍、醒神益智；加用丹参、红花以活血化瘀；水蛭、地龙虫类药物以通经活络；配伍路路通活血通络；川牛膝逐瘀通经。从祛痰、化瘀两方面着手，疗效较好。
风痰不寐案
患者，女，48岁。自诉失眠5年余。患者5年前无明显诱因出现入睡困难，多梦易醒，白天精神不佳，情绪一般，现因“过敏性鼻炎”发作后，上述症状加重，每晚可休息3～4小时，伴头晕，头麻木，头脑不清晰，阵发性眼眶胀痛，偶汗多。纳呆，小便频，大便正常，BP：140/90mmHg。舌红，苔黄腻，脉沉滑。
诊断：（风痰上扰型）不寐。
治则：化痰息风，健脾祛湿。
药用半夏白术天麻汤加减：清半夏10g，茯苓15g，茯神15g，天麻20g，陈皮12g，醋青皮10g，醋川楝子12g，焦栀子15g，生龙骨30g，炒酸枣仁30g，胆南星10g，炒白术12g，怀牛膝10g，首乌藤30g，柴胡10g，甘草6g。7服，日1服，水煎400mL分早晚两次温服。用上方7服后，患者头晕、头麻木、头脑不清晰症状缓解，仍有睡眠障碍，继服7服，效佳。
按应用程钟龄《医学心悟·眩晕门》中半夏白术天麻汤治疗本病，取其燥湿化痰、平肝息风、健脾行气之功效，主治风痰上扰所致的不寐，清半夏、茯苓、茯神、天麻、陈皮、炒白术为原方药物，在此基础上加用柴胡、青皮、川楝子以疏肝行气，醋制后入肝经力量尤效；加焦栀子、胆南星以化痰开窍；生龙骨、炒酸枣仁、首乌藤以养心安神以促眠；怀牛膝以补益先天。从肝、脾、肾三脏出发，辨证论治，达治病求本之功。（张潇尹 陕西中医药大学）
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