北京大学肿瘤医院淋巴瘤科2000年开始从事自体造血干细胞移植工作,多年来积累了丰富的经验。CCMTV·血液科通过整理“北肿说”栏目中的相关内容,与大家共同学习淋巴瘤自体造血干细胞移植的相关知识。本篇内容由北肿医院淋巴瘤科吴梦教授就“哪些淋巴瘤亚型一线巩固自体移植可能获益?”这一问题展开分析。
淋巴瘤自体造血干细胞移植数据
据中国骨髓移植登记处,以及国际血液和骨髓移植研究中心的登记结果来看,国内外自体移植的数量存在巨大差异。
北京大学肿瘤医院淋巴瘤科2000年开始从事自体造血干细胞移植工作,2012年起自体移植工作量开始逐年上升,每年接收自体移植患者约在100例左右。
淋巴瘤自体造血干细胞移植的应用方向
1、挽救治疗敏感的复发难治淋巴瘤的治疗:
带来治愈的机会或延长PFS及OS;
典型亚型:弥漫大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。
2、一线治疗有效的淋巴瘤的治疗:
延长PFS,进而可能延长OS;
典型亚型:套细胞淋巴瘤;
一线PR者:直接进入移植或挽救治疗敏感再移植;
一线CR者:巩固移植?(争议更多)
因此,本文重点探讨哪些淋巴瘤亚型一线巩固自体移植可能获益?
一线治疗后自体移植病理亚型分类:
B细胞淋巴瘤(1、DLBCL:含DHL、高级别、PCNSL、PMBL;2、iNHL:FL为例;3、MCL)
侵袭性T细胞淋巴瘤
淋巴母细胞淋巴瘤
一、B细胞淋巴瘤的一线自体移植——DLBCL
1、DLBCL NOS
以上两项研究可以看出,初治DLBCL患者进行一线巩固自体移植能够改善PFS,高危患者进行移植能够改善OS。
(注:图为初治DLBCL达CR治疗后多个指南建议)
北京大学肿瘤医院淋巴瘤科推荐:IPI 3-5行自体移植巩固治疗。
2、特殊类型DLBCL
(1)高级别B细胞淋巴瘤,双/三打击
美国19家中心荟萃159例一线治疗达CR的DHL研究显示,中位随访26.5m,初发DHL和惰性BCL转化DHL的RFS及OS无差异。
通过此项研究可以看到,化疗强度越高,预后越好,提示可以通过自体移植弥补低强度诱导方案的生存劣势。
(2)高级别B细胞淋巴瘤,NOS
NCCN指南提出:美国部分中心尝试对此类患者进行自体移植。
(3)原发中枢DLBLC
通过近期两项随机对照研究,对比ASCT和WBRT巩固治疗疗效:
①IELSG32∶诱导化疗后二次随机分为ASCT组和WBRT组
疗效:2yPFS WBRT 69% vs ASCT 80%
毒副反应:ASCT组主要为血液学毒性,WBRT组有神经毒性增加的趋势
②法国PRECIS 2期研究(140例)∶R-MBVP和R-araC诱导化疗后随机分为WBRT和ASCT组
疗效:2yPFS WBRT 63% vs ASCT 87%
毒副反应:TRM在WBRT组和ASCT组分别为1例和5例;认知功能WBRT组受损,ASCT组保持甚至改善
结论:ASCT和WBRT作为巩固治疗疗效相当,但毒副反应不同。年轻原发中枢DLBCL推荐自体移植。
(4)原发纵隔BCL
(注:图为北京大学肿瘤医院淋巴瘤科生存数据分析)
初始超腔PMBL预后不佳;
复发难治PMBL治疗难度大:挽救化疗敏感性劣于DLBCL(25% vs 48%);挽救敏感 ASCT后生存与DLBCL相似。
北京大学肿瘤医院淋巴瘤科初始超腔PMBL推荐自体移植。
初治DLBCL一线CR巩固可考虑自体移植如下:
IPI评分为中高危
特殊类型:高级别B细胞淋巴瘤、原发中枢神经系统淋巴瘤、初始超腔原发纵隔BCL
二、B细胞淋巴瘤的一线自体移植——iNHL
(注:图为FL的一线巩固自体移植多个指南建议)
一线后ASCT vs non-ASCT:49vs98,1:2匹配,中位随访3.7年。该研究后期分析显示:移植后惰性复发减少;未移植者侵袭性复发后可再行ASCT;无论是否移植复发后均可以选择CART治疗;尚需更长时间随访。
初治iNHL一线CR不推荐巩固移植;
初治Tr-iNHL一线CR后可考虑巩固移植,延长PFS,但在治疗手段多样化的今天,何种治疗方式更有优势,仍需更多研究进一步证实;
初治iNHL转化的高级别B细胞淋巴瘤,同高级别B细胞淋巴瘤。
三、B细胞淋巴瘤的一线自体移植——MCL
R时代真实世界研究荟萃了25家中心1029例年轻初治MCL患者。
(注:图为倾向性匹配分析)
(注:图为影响因素分析)
可以看出,MCL的一线巩固自体移植可显著改善PFS,对于MIPI评分为高危、诱导治疗强度不足或未应用大剂量阿糖胞苷、母细胞或多形性MCL者OS获益更大。
四、侵袭性T细胞淋巴瘤的一线移植
(注:图为常见TCL亚型生存情况)
1、关于常见侵袭性TCL的移植,既往研究显示:
PTCL自体移植小样本量、非随机对照研究,治疗结果与自身/历史数据存在争议;
存在问题:一线与二线移植混合,CR/PR/难治混合,纳入病理亚型不统一。
2、主要有以下三个疑问:
(1)CR1自体移植巩固是否有生存获益?
PTCL:PTCL-NOS,ALK-ALCL,AITL,中位随访2.8年;
研究结果显示:自体移植组患者OS有获益趋势。
(2)一线巩固:自体移植 vs 异基因移植?
103例初治PTCL,随机给予自体或者异基因移植一线巩固治疗:
36例(35%)不能进行移植,多因早期进展;
Allo-SCT组8例(31%)死于TRM;
Auto-SCT组13例(36%)复发,但无TRM
考虑到异基因的风险、花费,我中心对于初始达到CR的PTCL更推荐行一线巩固自体移植。
(3)是否所有亚型均可从自体巩固移植中获益?
侵袭性TCL的一线巩固:
① ALK ALCL的一线CR后巩固︰
大部分预后极好,一线巩固移植存在争议;
多数指南推荐依据IPI评分分层︰ESMO IPI≥3,NCCN IPI≥4,EBMT IPI≥2,ASBMT任何IPI均不推荐做;
我科推荐:IPI≥4 or 患者意愿。
② NKTCL的一线CR后巩固:我科推荐全部III-IV期&部分原发鼻外患者以TBI预处理自体移植。
(注:图为NK/T细胞淋巴瘤一线巩固治疗多个指南建议)
NKTCL广泛期,推荐一线巩固移植,考虑到风险,自体移植优先于异基因移植;
局限期原发鼻外NKTCL存在争议,我科推荐部分(如原发肠道NKT)进行巩固自体移植;
我中心推荐∶以TBI为预处理的自体移植可能避免移植后骨髓进展,需研究进一步证实。
③ 其他常见类型(ATLL除外)一线CR后巩固︰我科推荐IPI≥2。
关于PTCL自体移植的几个问题︰
CR1自体移植巩固是否有生存获益∶是,有待进一步挑选获益人群。
一线巩固中的自体移植 vs 异基因移植︰多数一线推荐自体巩固;
是否所有亚型均可从自体移植中获益:低危ALK ALCL不推荐一线自体移植;局限期原发鼻腔&可通过放化疗CR的原发鼻外(如皮肤)NKTCL不推荐一线自体移植。
五、淋巴母细胞淋巴瘤
1、LBL的一线巩固自体移植 vs 化疗
(1)一项多中心前瞻性随机对照研究:
119例LBL诱导缓解后达到缓解的患者再随机分为传统巩固维持组(CC)和Auto-SCT组;
98例患者达到缓解,65进行随机(CC组:34例;Auto-SCT组:31例);
中位随访37个月,CC组和Auto-SCT组的3年无复发生存分别为24%和55%(p=0.065),OS分别为45%和56%(p=0.71)。
(2)韩国多中心LBL数据:
49患者接受Hyper-CVAD/MA→SCT;
24/39有效患者接受SCT(16 auto,8 allo);
所有患者的3年OS为60%,PFS为56%,SCT患者3年OS为76%,PFS为78%,自体/异基因无差异;
SCT显著改善了PFS,但OS无改善。
2、LBL的一线巩固异基因移植 vs 化疗
浙江大学回顾性数据2006-2016的LBL,诱导方案为HyperCVAD、CHOP或CHOP样;
43/57诱导治疗后达到CR/PR,一线SCT20例(17异体,3自体),继续化疗22例;
2年PFS:51% vs 31%;2年OS:58% vs 48%;
2年NRM:28% vs 5%(p=0.061);2年复发率:14% vs 47%(p<0.001)。
3、LBL的一线巩固自体移植 vs 异基因移植
1989-1998在IBMTR和ABMTR登记的LBL,自体:128例,异基因:76例;
5年无淋巴瘤生存自体(39%)与异体(36%)无差异;
多因素分析显示,在移植后前6个月,异基因移植劣于自体,6个月之后优于自体移植,无统计学差异;
无论是自体还是异体CR1患者获益最大。
(注:图为北京大学肿瘤医院淋巴瘤科T-LCL生存数据分析)
2004-2019共145例初治T-LBL;
所有患者均接受改良的BFM90方案治疗,不做脑预放,不常规做纵膈放疗,有条件建议缓解后行自体移植巩固;
55例(37.9%)患者接受了自体移植;
中位随访34.2月。
我科推荐年轻、诱导治疗缓解者进入自体移植。
在新药/治疗手段时代背景下,自体移植仍然是淋巴瘤的重要治疗手段;
正确把握自体移植适应症可以为患者带来生存获益;
自体移植的应用价值在多个亚型中仍有进一步探索的空间;
仍需严谨设计的临床研究将患者细化分层,挑出最适宜自体移植的人群。
编辑/椒盐丸子
审校/13 可心
专家审核/吴梦教授
北京大学肿瘤医院淋巴瘤科是国内成立最早的淋巴瘤临床专科,专业从事淋巴瘤的临床诊断与治疗以及自体造血干细胞移植。
2020年淋巴瘤科的朱军教授和宋玉琴教授创新性开设了线上“北肿说”栏目,关注焦点主要是淋巴瘤诊疗进展、并发症的检测和处理。今年,线上“北肿说”栏目除了少见淋巴组织肿瘤的讲题外,还着重于淋巴瘤相关专业知识的学习,包括:输血相关知识专场、肺并发症专场、淋巴瘤患者生育保存专场等,旨在推广淋巴瘤的规范化治疗。
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