第二十单元 头痛
细目一 概述
头痛是临床常见的自觉症状,可单独出现,亦见于多种疾病的过程中。本节所讨论的
头痛,是指因外感六淫、内伤杂病而引起的,以头痛为主要表现的一类病证。若头痛属某
一疾病过程中所出现的兼症,不属于本节讨论范围。
细目二 病因病机
1.头痛的常见病因
感受外邪,情志失调,先天不足或房事不节,饮食劳倦及体虚久病,头部外伤或久病入络。
2.头痛的基本病机及转化
头痛可分为外感和内伤两大类。其基本病机,外感者为外邪上扰清空,壅滞经络,络脉不通;内伤者或肝阳上扰,或瘀血阻络,或头目失荣而发头痛。头痛的病位多在肝、脾、肾三脏。病理因素涉及痰湿、风火、血瘀。病理性质有虚有实。外感头痛一般病程较短,治疗养护得当则少有转化。内伤头痛大多起病较缓,病程较长,病性较为复杂,一般来说,气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证,肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。虚实在一定条件下可以相互转化。例如痰浊中阻日久,脾胃受损,气血生化不足,营血亏虚,不荣头窍,可转为气血亏虚之头痛。肝阳、肝火日久,阳热伤阴,肾虚阴亏,可转为肾精亏虚的头痛,或阴虚阳亢,虚实夹杂之头痛。各种头痛迁延不愈,病久入络,又可转变为瘀血头痛。
细目三 类证鉴别
1.外感头痛与内伤头痛的鉴别要点
外感头痛者多有起居不慎、感受外邪的病史,起病较急,病势较剧,多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛,痛无休止。内伤头痛者常有饮食劳倦、房事不节、病后体虚等病史,一般起病缓慢,病势较缓,多表现为隐痛、空痛、昏痛、痛处固定,痛势悠悠,遇劳加重,时作时止。
2.根据头痛的不同部位,判断其经络归属
头为诸阳之会,手足三阳经均循头面,厥阴经亦上会于颠顶,由于受邪之脏腑经络不同,头痛之部位亦不同。大抵太阳头痛,在头后部,下连于项;阳明头痛,在前额部及眉棱骨等处;少阳头痛,在头之两侧,并连及于耳;厥阴头痛则在颠顶部位,或连目系。
细目四 辨证论治
1.头痛治疗总的原则
外感头痛属实证,以风邪为主,故治疗主以疏风,兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证,虚者以滋阴养血、益肾填精为主,实证当平肝、化痰、行瘀,虛实夹杂者,酌情兼顾并治。
2.外感头痛各证的主症、治法和方药,内伤头痛各证的主症、治法和方药
(1)外感头痛
1)风寒头痛
主症:头痛连及项背,常有拘急收紧感,或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉浮紧。
治法:疏散风寒止痛。
代表方:川芎茶调散加减。
常用药:川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风。
2)风热头痛
主症:头痛而胀,甚则头胀如裂,发热或恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅,或便秘,溲赤,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。
治法:疏风清热和络。
代表方:芎芷石膏汤加减。
常用药:菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子、川芎、白芷、羌活、生石膏。
3)风湿头痛
主症:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,大便或溏,苔白腻,脉濡。
治法:祛风胜湿通窍。
代表方:羌活胜湿汤加减。
常用药:羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子、川芎。
(2)内伤头痛
1)肝阳头痛
主症:头昏胀痛,两侧为重,心烦易怒,夜寐不宁,口苦面红,或兼胁痛,舌红苔黄,脉弦数。
治法:平肝潜阳息风。
代表方:天麻钩藤饮加减。
常用药:天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤。
2)血虚头痛
主症:头痛隐隐,时时昏晕,心悸失眠,面色少华,神疲乏力,遇劳加重,,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
治法:养血滋阴,和络止痛。
代表方:加味四物汤加减。
常用药:当归、生地黄、白芍、首乌、川芎、五味子、远志、枣仁。
3)痰浊头痛
主症:头痛昏蒙,胸脘满闷,纳呆呕恶,舌苔白腻,脉滑或弦滑。
治法:健脾燥湿,化痰降逆。
代表方:半夏白术天麻汤加减。
常用药:半夏、陈皮、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子。
4)肾虚头痛
主症:头痛且空,眩晕耳鸣,腰膝酸软,神疲乏力,滑精带下,舌红少苔,脉细无力。
治法:养阴补肾,填精生髓。
代表药:大补元煎加减。
常用药:熟地黄、枸杞、女贞子、杜仲、川断、亀板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍。
5)瘀血头痛
主症:头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,或有头部外伤史,舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细或细涩。
治法:活血化瘀,通窍止痛。
代表方:通窍活血汤加减。
常用药:川芎、赤芍、桃仁、益母草、当归、白芷、细辛。
虫类药多有小毒,故应合理掌握用量,不可久用。
3.常见证治疗加减变化
风寒头痛,若头痛、恶寒明显者,酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。若寒邪侵于厥阴经脉,症见颠顶头痛,干呕,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脉弦者,方用吴茱萸汤去人参,加藁本、川芎、细辛、法半夏,以温散寒邪,降逆止痛。若寒邪客于少阴经脉,症见头痛,足寒,气逆,背冷,脉沉细,方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎,温经散寒止痛。
风热头痛,烦热口渴,舌红少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清热生津,黄芩、山栀清热泻火;大便秘结,腑气不通,口舌生疮者,可用黄连上清丸泄热通腑。
风湿头痛,若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者,可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中,理气消胀;恶心、呕吐者,可加半夏、生姜以降逆止呕;纳呆食少者,加麦芽、神曲健胃助运。
肝阳头痛,若因肝郁化火,肝火炎上,而症见头痛剧烈,目赤口苦,急躁,便秘溲黄者,加夏枯草、龙胆草、大黄。若兼肝肾亏虚,水不涵木,症见头晕目涩,视物不明,遇劳加重,腰膝酸软者,可选加枸杞子、白芍、山萸肉。
血虚头痛,若因血虚气弱者,兼见乏力气短,神疲懒言,汗出恶风等,可选加党参、黄芪、白术;若阴血亏虚,阴不敛阳,肝阳上扰者可加入天麻、钩藤、石决明、菊花等。
痰浊头痛,若痰湿久郁化热,口苦便秘,舌红苔黄腻,脉滑数者,可加黄芩、竹茹、枳实、胆星。若胸闷、呕恶明显,加厚朴、枳壳、生姜和中降逆。
肾虚头痛,若头痛而晕,头面烘热,面颊红赤,时伴汗出,证属肾阴亏虚,虚火上炎者,去人参,加知母、黄柏,以滋阴泄火,或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒,面色㿠白,四肢不温,腰膝无力,舌淡,脉细无力,证属肾阳不足者,当温补肾阳,选用右归丸或金匮肾气丸加减。
瘀血头痛,若头痛较剧,久痛不已,可加全蝎、蜈蚣、土鳖虫等,搜风剔络止痛。
4.根据头痛的不同部位选用不同的“引经药”
治疗头痛,除根据辩证论治原则外,还可根据头痛的部位,参照经络循行路线,选择引经药,可以提高疗效。如,太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎;阳明头痛选用葛根、白芷、知母;少阳头痛选用柴胡、黄芩、川芎;厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。
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