护理文书书写基本规范

一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。

二、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

三、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使用医学术语。

四、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅修改并签名。签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。

五、护理文书书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、高年资护士有审阅修改低年资护士书写的护理文书的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,保持原有记录清晰可辨。

七、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，具体到分钟,由当班护士据实补记,并加以注明。

八、手术护理记录单应当在手术结束后及时完成,按规范要求填写,并放入病历中。

九、护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中,交病案室保存。

十、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。

    十一、护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。