病历书写的七大要点，必须珍藏！

写病历，说难也简单，说简单也难。简单的是病历只需要你把真实发生的一切都记录下来，而难的是病历其实是一种重要的法律依据，是有书写规范的。

书写好病历是每个医生的职责和追求，也是患者和医院的要求。而要真正写好病历需要注意以下七大要点：

精辟和正确地表达主诉

“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映患者本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。

书写病历时，主诉是指患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

写法：期限用阿拉伯数字表示，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

现病史

现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，应当按时间顺序书写。内容包括：

①起病情况与患病的时间；

②主要症状的特点；

③病因与诱因；

④病情的发展与演变；

⑤伴随病状；

⑥诊治经过；

⑦病程中的一般情况（病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等）。

需要注意的是，不能遗漏疾病的过去史，尤其是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

病程记录

病程记录是患者入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映患者休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

《病历书写基本规范2010》第二十二条规定：“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。”

诊断

诊断要按照医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，需要特别注意的是第一诊断和重要并发症的书写。

医嘱

医嘱要有针对性，医嘱要与诊断相符合。如诊断冠心病并发肺部感染的患者要把抗生素治疗写在前面。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

关键的变化和措施

针对大型抢救的病历，要有专门的记录，且抢救时间要准确到几点几分。如患者死亡，则病历中必须要有心电图记录。且死亡讨论记录要认真书写，要认真分析死因，所有的讨论7天内须完成，记录要由科主任审查和签字。

其它

1.病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实；

2.任何患者住院病历中至少要有一次科主任查房记录；

3.出院医嘱要具体，避免书写如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗等空洞的语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后的化疗或伤口拆线时间等；

4.各种签名不能别人代写，须医生本人签字；

5.要按卫健委要求修改病历，不能采用擦、挖等手段。

来源：医学资料库、《病历书写基本规范2010》